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I- LA DONNE : Chapitre 1

La réalité des déserts médicaux

1- Qu’est-ce qu’un désert médical ?

Un problème à géométrie variable

Du point de vue du patient être confronté à un désert médical c’est apprendre que le médecin que l’on a toujours connu ferme son cabinet et qu’aucun successeur n’est annoncé.

Il s’agit alors pour le malade de partir en quête d’un médecin généraliste, dossier médical sous le bras, et de répéter inlassablement cette même question : «Acceptez-vous de nouveaux patients ?». Un tiers du territoire est concerné par ce phénomène.

Du point de vue du médecin généraliste de plein exercice, la désertification médicale se traduit par une dégradation continue de ses conditions de travail.

Les remplaçants sont rares, les situations sanitaires ou sociales complexes, et les moyens pour faire face à une charge de travail croissante sont de plus en plus limités. Quant à l’absence de repreneur potentiel, elle laisse l’amertume d’une vie professionnelle se terminant en impasse.

Du point de vue des élus locaux, l’absence de cabinet médical est une menace. Le médecin généraliste est un acteur singulier de la vie de la cité, il contribue à son bien-être comme à son essor. Les maires se retrouvent en première ligne pour faire face aux questions et à la colère de la population.

Pour ces élus, chacune des 36 000 communes de notre pays devrait disposer d’un cabinet médical. Trouver un médecin qui accepte de soigner leurs administrés est leur priorité. Ils y consacrent du temps, beaucoup d’argent et se sentent souvent abandonnés par les instances nationales.

Du point de vue des pouvoirs publics, la question des déserts médicaux se résume bien souvent à des chiffres et des tableaux complexes. Elle est abordée avec une forme de cynisme et une tendance à minimiser le problème.

On y évoque des zones « déficitaires », « sous-dotées », « fragiles », « prioritaires ». Chacune de ces définitions officielles aboutit à des « états des lieux », des « diagnostics», des « concertations» et autres « consultations », qui eux-mêmes conduisent à des zonages assortis de plans et de mesures financières… Mais ces découpages administratifs nébuleux ne prennent pas en compte l’hétérogénéité du terrain et répondent rarement aux besoins réels de la population et des professionnels de santé. Ils occupent l’espace médiatique, mais ne modifient qu’à la marge, voire pas du tout, la réalité.

Typologies des déserts médicaux

L‘erreur la plus répandue est de considérer qu’un désert médical est nécessairement une zone rurale faiblement peuplée. Cette réalité existe, certains espaces sont effectivement dépourvus de commerces, de poste ou de toutes représentations de service public en raison de leur isolement et de leur faible population ; mais la problématique des déserts médicaux ne peut pas se résumer à des questions de d’ultra-ruralité ou de faibles densités démographiques. Les zones urbaines comme les campagnes sont affectées par cette carence en professionnels de santé.

Dans la périphérie des mégapoles, malgré des populations très denses qui justifieraient une large présence médicale en soins primaires, les services de santé ne répondent pas plus aux besoins des habitants. On s’y retrouve dans une situation de désert médical eu égard à la difficulté d’accès aux médecins. Comme l’explique l’UFC Que Choisir citée en substance dans le rapport d’information du Sénat n°335, « au-delà de l’ampleur des populations touchées, c’est [aujourd’hui] la typologie des territoires concernés qui change, les zones les mieux dotées en médecins se trouvant englobées dans ces déserts médicaux relatifs». Ces zones ne sont pas à proprement parler sous-médicalisées, de nombreux médecins y exercent, mais «le secteur 2 y est très majoritaire, voire exclusif pour certaines spécialités». Principales conséquences : « les personnes qui ne peuvent pas payer de dépassements, ou qui ne disposent pas d’assurance complémentaire santé, peuvent alors se retrouver dans un désert médical, en dépit d’une abondance apparente de praticiens ». Il y est également difficile d’obtenir un rendez-vous rapidement pour les phases aiguës de pathologies courantes (angines, gastroentérites, grippes, etc.) qui ne relèvent pas, a priori, d’une prise en charge par les urgences hospitalières.

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Ce nouveau type de déserts s’explique en partie par une répartition géographique anarchique des professionnels de santé. La plupart des médecins se sont en effet installés à proximité des plateaux techniques plutôt que de racheter des patientèles dans des zones plus isolées. Or cette concentration dans les centres-villes et les quartiers aisés a entraîné une évolution de l’exercice professionnel, qui est devenu sélectif, voire discriminatoire. Comme le faisaient remarquer les journalistes Jean-Baptiste Chastand, Laetitia Clavreul et Alexandre Léchenet dans un article du Monde paru en 2012 : « Alors qu'on aurait pu s'attendre à ce que la concurrence fasse baisser les prix, c'est l'inverse qui se produit, les médecins ayant tendance au mimétisme dans la fixation de leurs tarifs. (…) Les médecins qui s'installent en zone surdotée en professionnels (…) ont tendance à pratiquer des tarifs plus élevés (…). Ce qui permet d'avoir moins de patients, tout en gagnant autant, voire plus ». Dans ce cas de figure, c’est alors aux patients de s’adapter aux médecins et non l’inverse.

Les malades qui ne peuvent pas se conformer aux plages horaires réduites, aux délais, aux dépassements d’honoraires ou au refus du tiers payant se retrouvent tout bonnement sans prise en charge possible.​

2- En quoi consiste la désertification médicale pour les malades ?

Un an d’attente pour avoir un RDV dans certaines spécialités!

La désertification médicale se manifeste avant tout pour les patients au niveau de la difficulté à être vus par un médecin quand ils en ressentent le besoin. 55% des Français considèrent le manque de disponibilité comme la principale difficulté de leur parcours de soins. (Chiffre concernant les spécialistes : Enquête CISS-BVA : Les Français et les déserts médicaux).

45% 

des Français redoutent des conséquences sur leur santé

 

27%

des Français déclarent avoir déjà rencontré des difficultés à obtenir un rendez-vous avec un médecin généraliste

 

En 2012, le rapport du Sénat tirait déjà la sonnette d’alarme : « cette situation est extrêmement préoccupante, car elle peut priver les patients des soins dont ils ont besoin, ou retarder ceux-ci, au risque de mettre gravement en danger la santé des personnes concernées ». 4 ans plus tard la situation n’a fait qu’empirer : 70% des Français se sont déjà retrouvés dans l’impossibilité d’obtenir un RDV chez le médecin dans un délai raisonnable. Et ce chiffre est en constante augmentation. Dans certaines régions les délais d’attente peuvent dépasser plusieurs mois (voire presque une année) pour avoir accès à un ophtalmologiste, un dentiste ou un cardiologue. (Enquête menée par le site internet www.mutuelle.com sur les délais d’obtention de RDV de spécialistes).

C’est un cercle vicieux : plus la demande est grande, plus les médecins se tournent vers une pratique sur rendez-vous pour éviter les à-coups.

Que se passe-t-il alors pour les malades? Beaucoup (28%) cherchent d’abord à se tourner vers un autre professionnel de santé (pharmacien ou autre spécialité) ; d’autres choisissent de consulter quelqu’un de plus éloigné géographiquement (27%) ou de se rendre aux urgences hospitalières (20%). Enfin, 10% déclarent avoir recours à l’automédication et -phénomène plus inquiétant- 15% renoncent à certains soins. Enquête CISS-BVA : Les Français et les déserts médicaux.

 

Face à ces délais inacceptables, gare à l’uberisation…

 

Il y a quelques mois, le site Internet de RTL publiait un billet de Benjamin Hue sur les plateformes de mise en relation malade / médecin. Le journaliste y explique que « le principe de ces plateformes de prise et de gestion de rendez-vous médicaux est simple. Sans connaître le praticien, il est possible de prendre rendez-vous auprès d'un généraliste ou d'un spécialiste (dentiste, gynécologue, ORL, dermatologue...). Les patients ont accès en temps réel aux agendas des médecins abonnés et peuvent directement réserver en ligne sur les créneaux disponibles. En cas d'urgence, ces sites permettent de trouver un praticien disponible à proximité via la géolocalisation ». La revue Challenges, citée dans l’article, estime même que ces plateformes génèreraient entre 10.000 et 25.000 consultations par mois, comblant notamment les rendez-vous annulés.

 

Ces sites constituent une réponse à un problème bien réel (le manque de disponibilité des médecins), mais ils délaissent toute une partie de la population et posent quelques interrogations quant à la qualité du suivi médical des patients et à la cohérence du parcours de soins. L’uberisation est un modèle économique et technologique solide, mais ne correspond pas au temps du soin qui implique notamment un suivi de qualité au long cours.

 

Billet de Benjamin Hue pour RTL, publié le 02.02/2015 et vu le 30 mai 2016.

 

 

Des inégalités géographiques de plus en plus flagrantes

Autre facteur d’inégalité d’accès aux soins : l’éloignement géographique. D’après l’étude menée par la DREES et l’IRDES, en 2007 -date à laquelle le nombre de médecins et la densité médicale moyenne ont atteint un niveau historiquement haut en France- 5 % de la population française de métropole n’avait déjà pas accès en moins de quinze minutes à des soins de proximité (médecins généralistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et chirurgiens-dentistes libéraux). « Trois régions [étaient] plus affectées que les autres : la Corse, l’Auvergne et Champagne-Ardenne, avec respectivement 11%, 1,5% et 2% de la population habitant à plus de 15 minutes d’un médecin généraliste. Pour ces populations se [posait] un vrai problème d’accès".

L'édition 2015 de l'Atlas de la démographie médicale confirme ces fortes disparités et la forte baisse d’attractivité de certaines régions. La désertification liée à l’éloignement géographique et aux faibles densités démographiques continue de progresser, laissant toute une partie de la population sans médecine de premier recours. Le point le plus critique concerne néanmoins les périphéries urbaines, peu à peu abandonnées par les services de santé.

Des surcoûts discriminants

De son côté, la barrière financière liée aux dépassements d’honoraires continue de creuser le fossé des inégalités. 28% des Français reconnaissent avoir déjà rencontré des difficultés à trouver près de chez eux un médecin ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires. (Viavoice pour le CISS).

Le journal Le Monde a mené une enquête approfondie pour quantifier la moyenne des dépassements d'honoraires dans les dix plus grandes villes de France. En s'appuyant sur les données publiques du site de l'Assurance Maladie, les journalistes ont mesuré le tarif demandé en moyenne aux patients, médecins généralistes et spécialistes confondus.

Résultats : à Paris, il faut en moyenne payer 15 euros de plus que la base de remboursement de la Sécurité Sociale pour consulter un médecin ; certains professionnels facturant jusqu’à plus de cinq fois le tarif conventionnel. Les journalistes estiment que « sur les 5,7 milliards d'euros qui sont restés à la charge des Français ou de leurs mutuelles en 2011, 2,3 milliards étaient imputables aux seuls dépassements».

Autre élément remarquable : « les dépassements les plus élevés se situent dans les hôpitaux (NDR : activités privées). Ainsi, sur les 66 médecins qui pratiquent plus de cinq fois le tarif de la Sécurité sociale, 55 sont des hospitaliers, dont 52 parisiens ». La surfacturation des actes techniques est particulièrement déroutante : le tarif de pose d’une prothèse de hanche peut aller jusqu’à 4250 euros quand la base de remboursement est de 459,80 euros. Les tarifs de la Sécurité Sociale n’ayant été pas réévalués depuis trop longtemps, certains dépassements mesurés peuvent se justifier, mais pas une augmentation de plus de 900% !

La progression de ces dérives et l’absence de sanction témoignent du manque de volonté des responsables politiques et de la Sécurité Sociale de faire respecter les tarifs opposables et l’accès aux soins.

En dépit de l’existence d’une règlementation qui protège les malades, à l’heure actuelle « une seule règle régit les dépassements : fixer ses tarifs avec "tact et mesure", comme l'indique le code de déontologie ».

Pour les journalistes du Monde « l'Assurance Maladie et l'Ordre des médecins se renvoient la responsabilité du manque de suivi des abus. Mais c'est aussi une absence de volonté politique sur la question qu'il faut pointer ».

La dérangeante question du refus de soins

Dernière atteinte à notre système de santé solidaire: le refus de soins. Bien que les syndicats de médecins et les pouvoirs publics continuent de sous-estimer les difficultés (le problème est, il est vrai, délicat et difficile à quantifier), certains patients se voient refuser tout accès à des soins primaires.

En théorie, le débat ne devrait pas avoir lieu : l’égalité d’accès aux soins fait partie des valeurs universelles et solidaires inscrites dans notre Code de la santé publique et notre Constitution. «Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins», (article L. 1110-3 du Code de la santé publique). Les médecins de ville doivent accueillir n’importe quel assuré social, respecter les tarifs reconnus par la Sécurité Sociale et pratiquer le tiers payant. Mais dans les faits, le rapport de l’observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde revient chaque année sur les difficultés rencontrées par certains patients. Trois enquêtes récentes apportent des éléments chiffrés édifiants concernant les principales victimes de discriminations en matière de soins, à savoir les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou de l’Aide Médicale d’Etat (AME) et les personnes séropositives : l’enquête du fonds CMU, celle de Médecins du monde et celle de l’association Aides.

D’après leurs résultats, près de 30% de cette population de malades se voit régulièrement refuser leurs demandes de soins.

Les explications évoquées varient selon les professionnels. Certains refus sont directsNous ne prenons pas de patients relevant de la CMU » ou « Nous ne sommes pas habilités à soigner des patients porteurs du VIH ») ; d’autres sont plus flousPlus de place », « Nous ne prenons pas de nouveaux patients », etc.). Une constante cependant : «les médecins du secteur 2 ont une tendance plus marquée que les médecins du secteur 1 à refuser les patients de manière directe (54% vs 35% pour l’AME, 52% vs 19% pour la CMU)».

Qu’ils aient ou non à être relativisés, ces chiffres sont révélateurs de la désorganisation de notre système de santé. En laissant s’installer une situation dans laquelle une partie de la population se voit privée de soins, nous mettons en péril les fondements de notre système de santé (l’intérêt général, la prévention, la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients) et, plus largement, nous renonçons aux principes sur lesquels nous avons bâti notre société et son contrat social. L’appel des syndicats de médecins libéraux au boycott du tiers payant de l’ACS illustre ce recul.

C’est un renoncement à la mission historique confiée aux médecins.

Voilà, c'est fini pour aujourd'hui ! Rendez-vous la semaine prochaine pour notre chapitre sur l'évolution des besoins et de l'approche médicale.

N'oubliez pas de nous faire part de vos commentaires ;)

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