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I -LA DONNE : Chapitre 2

Evolution des besoins et de l’approche médicale

#1 - Prospectives : une augmentation des besoins courants

L'augmentation du nombre des malades

En marge de ces carences et dérives, les besoins en matière de médecine générale continuent eux de se renouveler et devraient augmenter de façon significative au cours des prochaines décennies. Principal changement à noter : l’explosion des maladies chroniques depuis le XXe siècle.

Il y a cinquante ans, la majorité des décès dans le monde était imputable à des maladies infectieuses ; aujourd’hui 70 % sont dus à des maladies chroniques et ce chiffre ne cesse de croître. Le nombre de personnes déclarées comme souffrants d’affections de longue durée (ALD) est passé en France de 3,7 millions de personnes en 1994 à 9,8 millions en 2014. (Chiffre calculé à partir des malades pris en charge à 100% par la sécurité sociale, www.ameli.fr).

Le vieillissement de la population, la qualité des traitements apportés aux maladies infectieuses et le dépistage plus précoce de ces pathologies expliquent une partie de cette augmentation statistique, mais pas son intégralité. D’autres facteurs ont une incidence directe tels que la pollution, le tabac, l’alcool, l’alimentation, l’hygiène de vie, la paupérisation de certaines populations, la sédentarité, etc.

Dans un interview accordée au journal Libération, le toxicologue et auteur du livre Toxique Planète, André Cicolella parle même d’une « quatrième crise écologique » tant l’ampleur du phénomène est inquiétante. "Au XIXème siècle, on a dû faire face à une épidémie de maladies infectieuses (choléra, tuberculose), générées par le développement industriel, et affectant le prolétariat qui venait s’entasser dans les villes. L’épidémie a été vaincue par une action sur l’environnement : on a amélioré la qualité de l’eau (égouts, adduction), de l’habitat, on a fait de l’éducation à l’hygiène. Aujourd’hui, on est dans la même situation : c’est la quatrième crise écologique, au même titre que le réchauffement climatique, la chute de la biodiversité et l’épuisement des ressources naturelles".

Qu’est que la transition épidémiologique ?

 

On appelle « transition épidémiologique » l’évolution des causes dominantes de la mortalité dans une zone géographique. Auparavant dans les pays développés la mortalité était principalement liée à des maladies infectieuses; aujourd’hui ce sont les maladies dites « chroniques » qui occupent cette première place.

La tendance n’est ni marginale, ni relative à un avenir lointain. L’Organisation Mondiale de la Santé prévoit une hausse de 15% des décès dus à ces pathologies dès la période 2010 - 2020. Au niveau sanitaire, cette transition épidémiologique va nécessiter à court terme une adaptation du système de santé pour apporter des réponses à la fois qualitatives (recherches thérapeutiques, qualité des prises en charge, etc.) et quantitatives (disponibilité des médecins).

Cet essor des maladies chroniques implique une augmentation du nombre de professionnels de santé en exercice, ou -a minima- une meilleure organisation.

La médecine ambulatoire doit se préparer au vieillissement de la population

Un autre facteur pèse lourd dans la balance : le vieillissement de la population. Selon l'INSEE, en 2060, 11,9 millions de Français auront plus de 75 ans (soit deux fois plus qu’en 2007) ; les plus de 60 ans représenteront quant à eux 33 % de la population.

Cette nouvelle patientèle va nécessiter une attention particulière en matière de soins primaires. Outre leurs éventuelles pathologies déclarées, le 4ème âge est sujet à des maux et situations distinctives (chutes, dénutrition, iatrogénie médicamenteuse ou état dépressif) qui peuvent entraîner des dégradations irréversibles de l’état de santé. L’hébergement en structure adaptée ne pourra pas à lui seul constituer une réponse efficiente à cette évolution. Non seulement la plupart des personnes âgées souhaitent rester le plus longtemps possible à domicile, mais le manque de place et les délais d'attente trop longs vont enrayer la mécanique (si ce n’est déjà le cas).

C’est donc toute la médecine ambulatoire qui doit se réinventer pour faciliter le maintien à domicile et prendre en charge les besoins médicaux et médico-sociaux de cette population spécifique.

Plusieurs initiatives ont été lancées ces dernières années pour répondre à cette urgence, en particulier le programme PAERPA (Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie). Expérimenté depuis septembre 2013, il a été conçu pour prévenir les dysfonctionnements du système de santé liés au vieillissement de la population en anticipant les situations à risque chez les personnes de plus de 75 ans. Sa mission est d’organiser la collaboration entre les différents acteurs de santé (professionnels de ville, hôpitaux et acteurs du secteur médico-social). Il agit sur la fluidification du parcours de soins en mettant en œuvre de nombreux processus et outils tels que des plateformes téléphoniques, la coordination des professionnels de santé de ville, des conciliations médicamenteuses, la gestion d’hébergements temporaires ou celle de l’adaptation de logements.

Ce programme, aussi prometteur soit-il, nécessite néanmoins un travail de fond pour parvenir à une coordination efficace des compétences disponibles.

#2 - L’évolution de la nature des besoins

Une nouvelle relation soignant/soigné

Par ailleurs, il serait trop restrictif -voire erroné- de réduire l’évolution des besoins médicaux à l’évolution des pathologies ou du nombre potentiel de patients. La médecine est le produit de la société dans laquelle elle est pratiquée. De nombreux paramètres, parfois exogènes au système de santé, contribuent à la faire évoluer.

L’avènement de la société de l’information et de la communication est l’un des éléments majeurs qui a bouleversé l’approche médicale durant les dernières décennies. Le succès des émissions médicales et de la presse santé grand public témoigne de cet intérêt nouveau des Français pour les problématiques médicales. Les  canaux d’information sont multiples :

- les voies institutionnelles d’une part : campagnes de santé publique, prévention à l’école, au collège, l’université ou dans les entreprises, actions des mutuelles et des assurances, associations de patients, etc.

- les nombreux autres médias d’autre part : blogs, réseaux sociaux, presse, émissions de télévision et de radio.

Or cette masse d’informations a modifié les attentes et comportements vis-à-vis des professionnels de santé.

Les malades ont une démarche plus proactive et critique. Ils vérifient sur Internet les données que leur communique leur médecin, proposent eux-mêmes un diagnostic, voire une thérapeutique. Cette démarche est en partie un legs des différents scandales qui ont entaché l’image de la santé publique et des laboratoires pharmaceutiques ces dernières décennies (sang contaminé, Médiator, retrait de nombreux médicaments, etc.), mais elle atteste surtout de la volonté des patients de comprendre et de participer, avec leur équipe soignante, à leur prise en charge. Ils aspirent légitimement à devenir les acteurs de leur santé. Cette tendance est en outre renforcée par l’utilisation de certaines innovations technologiques telles que les objets connectés qui les impliquent directement dans la démarche de soin.

Aussi compliquée cette évolution soit-elle à gérer (a fortiori lorsque les sources d’informations sont disparates et plus ou moins fiables), l’approche et les pratiques des professionnels de santé doivent s’adapter à ce nouveau mode relationnel soignant/soigné. Les patients sont peut-être plus exigeants vis-à-vis de leurs équipes soignantes, mais ils sont aussi en passe de devenir de véritables partenaires pour les professionnels de santé ; et cette modification de la relation sera à terme indubitablement bénéfique à l’action thérapeutique.

En matière de « plan de charge », cette évolution sociétale implique de la disponibilité et du recul de la part des professionnels de santé, en particulier pour le médecin généraliste. Dans un proche avenir, il faudra intégrer ce temps de prévention et de conseil dans le périmètre d’action du médecin. Se contenter d’en prendre acte ne suffira pas à en tirer parti et à faire évoluer les pratiques.

La dimension sociale du travail de soignant

Autre facteur à ne pas négliger : la pauvreté et les tensions sociales qui affectent notre pays. Le mal-être dont souffre la société se reporte mécaniquement sur l’activité du médecin généraliste, lequel est souvent le seul interlocuteur que trouvent les populations en situation difficile, voire de rupture sociale.

La part « extra-curative » du travail de soin varie quantitativement et qualitativement selon le lieu d’exercice du professionnel. Les patientèles étant par nature hétérogènes (elles dépendent de l’environnement direct du cabinet), on ne pratique pas la même médecine si l’on consulte en centre-ville de Nantes, en banlieue parisienne, à Cannes ou en Creuse. Néanmoins la dimension sociale du travail de soin croît chaque année dans tous les milieux sociaux.

Loin de pouvoir être passée sous silence, cette composante de l’activité du généraliste est indispensable à l’équilibre de notre société car ce type de souffrance a une incidence directe sur la santé publique. Elle se manifeste au travers de symptômes et de maux propres (malnutrition, problèmes d’observance, état dépressif, reports de l’entrée en soins, etc.) qui nécessitent un accompagnement médical approprié.

Malheureusement, force est de constater que l’offre de soins primaires ne parvient plus à répondre à cet engagement de façon efficace et humaniste.

Beaucoup de médecins et professionnels de santé se sentent désarmés face à cette détresse, voire délaissés par les pouvoirs publics. D’après une étude de la DREES, de nombreux médecins vivent leur activité comme une réponse inadaptée à la « crise du corps social ». « Ils disent avoir une action médicale sur des problèmes plus sociétaux liés à la solitude, à la souffrance au travail (harcèlement), à l’image de soi et du corps ». Ils ont des difficultés à trouver la bonne place, le bon mode relationnel et le temps nécessaire pour soulager leur patientèle. Il apparaît aujourd’hui indispensable de mieux reconnaître et intégrer cette dimension sociale dans le travail du médecin généraliste pour y faire face collectivement et individuellement.

Contrairement aux idées reçues, la grande majorité des médecins endosse pleinement sa mission de service public. De nombreux candidats sont et seront encore volontaires pour relever ce défi parce qu’on ne choisit pas ce métier par hasard. Se mettre au service des autres est une composante de ce choix. Mais le véritable problème est de leur donner les moyens de mener à bien leur mission et de les former à ce type de prise en charge. Les tensions vécues par les Français ont des répercussions significatives sur l’approche et la nature de l’exercice médical. La médecine de premier recours doit s’y adapter et apporter des réponses pérennes aux professionnels.

Voilà, c'est fini pour cette semaine. Rendez-vous mercredi prochain pour notre chapitre consacré à l'offre de soins primaires en France.

Merci à Eric Vanhoutte, knoepflin, maimonide 04, IDE 26 ,Verly et au Dr Perrot pour leur contribution de la semaine dernière.

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