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I- LA DONNE : Chapitre 3

L’offre de soins primaires en France - Historique et problématiques

1/2 L’évolution actuelle du rôle et de l’organisation de l’hôpital dans l’écosystème global

Une stratégie de santé publique longtemps tournée en priorité vers l’hôpital

Les années à venir vont exiger un premier recours structuré pour faire face aux besoins croissants de la population et à l’évolution de leur nature. Au vu des prospectives citées plus haut, on constate que l’équation est difficile à résoudre. Une analyse objective de l’état de l’offre médicale française s’impose pour comprendre les points de blocage et possibles leviers d’action.

De façon générale, notre système de santé est richement doté sur le plan financier. La part du PIB allouée aux dépenses de santé (dépenses en capital non comprises) était de 10.9% en 2013, pour une moyenne OCDE de 8.9% (Source www.oecd.org).

L’hôpital joue un rôle central dans cet écosystème, y compris pour le premier recours. De nombreux moyens lui ont été attribués pour en assurer le développement et le bon fonctionnement, en particulier depuis la loi Debré qui a crée le temps plein hospitalier et les CHU. A lui seul, l’hôpital représente en France plus de deux millions d’emplois directs ou indirects, dont au moins 20 000 médecins généralistes (chiffres de 2012). Et même si des disparités sont à déplorer sur le territoire national, la France est probablement l’un des pays au monde les mieux lotis en matière de présence hospitalière et de qualité des soins.

Deux catégories d’établissements hospitaliers s’y distinguent :

- d’une part le secteur public, qui regroupe les établissements publics relevant des domaines sanitaires, sociaux et médico-sociaux (hôpitaux, centre hospitaliers spécialisés, maison de retraite, maisons d’accueil spécialisées, etc.). Il représente 62% des lits.

- D’autre part le secteur privé (38% des lits), qui regroupe les établissements qui poursuivent un but lucratif (cliniques) ou un intérêt collectif (ESPIC).

Malgré des décennies de rationalisation financière, qui ont conduit à une réduction du nombre des hôpitaux de proximité au profit de structures départementales ou régionales plus vastes, le maillage territorial hospitalier français reste dense. Le projet stratégique de la DGOS 2015-2017 prévoit (en théorie) un accès aux soins d’urgence en moins de 30 minutes pour tout patient.

Un hospitalo-centrisme difficile à dépasser

En dépit de sa grande efficacité à prendre en charge les patients, l’hôpital fait néanmoins peser sur l’ensemble du paysage de la santé ce rôle centralisateur. Cette fonction historique a conduit à une désorganisation globale du système, dont il est la première victime.

Comme le souligne le docteur Christophe Prudhomme, porte-parole de l’Amuf, «dans beaucoup d’endroits, les patients viennent la nuit aux urgences car ils ne trouvent plus de généralistes de garde »(Extrait d'un article du journal La Croix). L’appel vers le SAMU, le SMUR ou le recours au service des urgences apparaît comme la seule réponse possible. Une enquête de la DREES de 2013 montrait que sur 52 000 patients qui se sont présentés le 11 juin 2013 dans les 736 points d’accueil d’urgence, seuls 20% nécessitait une hospitalisation ; les trois quarts des malades étant rentrés chez eux parce que leur état relevait du premier recours ( Source : panorama des établissements de santé 2014).

Plusieurs conséquences, liées à cette convergence systématique vers les urgences hospitalières, sont à déplorer.

- Tout d’abord un engorgement des services hospitaliers par des malades qui pourraient, en toute logique, être pris en charge en ville. Le désarroi des patients, qui subissent de longues heures d’attente, est alors partagé par des équipes soignantes débordées, en proie à une « profonde souffrance ».

- Ensuite, une augmentation substantielle des coûts: la prise en charge de malades relevant des soins primaires par des soignants de second recours coûte inéluctablement plus cher.

- Et enfin une multiplication des actes et des examens (soit un autre surcoût). On estime actuellement qu’un tiers des actes serait inutile. La principale cause de ces redondances est une rupture dans le parcours de soins qui conduit à reproduire les examens qui ont déjà été pratiqués ; en particulier lorsque le patient se rend seul à l’hôpital, sans être recommandé par son médecin traitant et sans disposer de l’historique de son dossier médical.

Face à cette situation critique, les pouvoirs publics ont voté en 2009 la loi HPST, qui attribue un rôle central à la médecine libérale de ville pour protéger l’hôpital et lui permettre de se recentrer sur ses missions prioritaires (en l’occurrence les urgences vitales et les soins hautement spécialisés).

En confiant le premier recours aux professionnels de ville, la loi HPST a initié une véritable rupture dans l’histoire de notre système de santé.

La médecine ambulatoire est devenue, en théorie, la porte d’entrée de tout parcours de santé et le premier niveau de la gradation des soins.

La réorganisation territoriale des hôpitaux : les GHT

En complément de la loi HPST de 2009, axée sur la cohérence globale du parcours de soins et sa gradation, la loi de modernisation du système de santé (LMSS) a été votée le 26 janvier 2016. Elle ambitionne une rationalisation des modes de gestion et des missions de l’hôpital. Ces deux réformes ont notamment pour point commun d’amorcer une politique territoriale basée sur la coopération et la coordination : entre l’hôpital et la médecine de ville d’une part, et entre les établissements d’autre part.

La LMSS a rendu obligatoire l’adhésion de tout établissement public de santé à un Groupement Hospitalier Territorial (GHT) à partir du 1er juillet 2016. Les 1 100 hôpitaux français se sont donc rassemblés en un peu moins de 200 GHT. Cette nouvelle organisation avait pour but d’optimiser le tissu hospitalier français « qui se caractérisait jusqu’à présent par une multiplicité d’établissements et souvent par une déperdition des moyens » (source : Les hôpitaux en fusion, par Eric Favereau, dans Libération).

Outre l’aspect organisationnel et financier, l’objectif est ici de mettre œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient afin d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et une qualité homogène sur l’ensemble du territoire.

En pratique, les GHT orchestrent les filières inter-hospitalières de prise en charge. Bâtis autour d’un Projet Médical Partagé (PMP), pierre angulaire du dispositif, ils coordonnent et rationnalisent les parcours de soins. Un grand nombre d’acteurs participent à l’élaboration du PMP : les commissions médicales d’établissement (CME), les comités des usagers, les commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique, les élus locaux, etc.

La réussite du processus repose sur une analyse fine des besoins. Comme le souligne le journaliste Eric Favereau dans son article paru dans Libération : « tout l’enjeu est que ces regroupements se fassent au plus près du terrain, et ne soient pas décidés d’en haut, ou bien pour d’autres raisons, qu’elles soient corporatistes ou politiques». Le diagnostic territorial comprend donc a minima : la délimitation du bassin de vie, une analyse de l’état des besoins de la population, une analyse de l’état de l’offre (identification des redondances et des carences de soins), la modélisation du parcours de soins actuel.

La loi de modernisation est une réforme de fond. Sa mise en place ne se fait pas sans difficulté - le « meilleur côtoie le plus bureaucratique » pour reprendre les mots d’Eric Favereau - mais la réforme est engagée et elle était attendue car elle apporte des réponses cohérentes à la problématique de désertification en réorganisant et en rationnalisant l’offre de soin ». Elle devrait permettre, grâce au travail en réseaux, une meilleure coordination et une meilleure homogénéisation.

2/2 La médecine générale libérale en France

Les grandes tendances

# Le vieillissement et la diminution de la population de médecins généralistes

Le solde des médecins généralistes entrant et sortant est aujourd’hui en déséquilibre notoire et cette tendance s’inscrit dans la durée.

Alors que l’on déplore déjà une chute de 8,4% du nombre de médecins généralistes entre 2007 et 2016 (Atlas national de démographie médicale 2016, CNOM), la génération « baby boom » parvient progressivement au terme de sa carrière. Le nombre de retraités ne va donc pas cesser d’augmenter dans les années à venir.

 

L’âge moyen des médecins généralistes est de 52 ans

27,3% des médecins en exercice ont plus de 60 ans

Et seuls 16 % des praticiens actuels ont moins de 40 ans

 

# La désaffection des étudiants pour la médecine générale

En parallèle de ce vieillissement, on assiste à une chute des vocations, avec un intérêt croissant pour d’autres spécialités telles que la chirurgie. Ces autres disciplines ne sont pas toujours plus rémunératrices ou moins chronophages, mais elles sont jugées plus valorisantes et moins intrusives pour la sphère privée. Dans ce contexte, il est chaque année difficile de pourvoir les places disponibles en médecine générale à l’issu des examens classants nationaux (ECN). En 2010, 18 % des postes n’ont pas trouvé preneur. Bien que la tendance soit aujourd’hui plus engageante, l’équilibre demeure très précaire (Etudes et résultats, DRESS, CNG).

# Un rejet croissant de l’exercice libéral

Par ailleurs, cette tendance à la baisse est aujourd’hui renforcée par la désaffection des professionnels vis-à-vis de l’exercice libéral. Toutes spécialités confondues, seul un jeune médecin sur dix s'installe en libéral. Ces installations ont baissé de 10% en quelques années et bien davantage dans les zones difficiles. Ces chiffres contrastent singulièrement avec les résultats des années 1980, quand un médecin sur deux choisissait l'exercice libéral dès son entrée dans le métier. Et cette propension touche de plein fouet la spécialité de médecine générale : l’exercice libéral y a chuté de 13,5% quand l’exercice salarié a lui augmenté de 5,3% !

# L’installation de plus en plus tardive des jeunes médecins généralistes

Enfin, un dernier facteur est à prendre en considération : l’installation de plus en plus tardive des jeunes actifs au cours de leur carrière. Ils favorisent dans un premier temps le remplacement (pendant 4 à 5 ans en moyenne) ce qui réduit d’autant la densité médicale.

La France perdra 1 médecin généraliste sur 4 pour la période 2007 / 2025

La mauvaise répartition géographique de l’offre de médecine générale

Néanmoins, même si cette diminution du nombre de généralistes est inquiétante, le nombre de médecins généralistes en France est aujourd’hui satisfaisant (88 886 praticiens, tous modes d’exercice confondus). Le problème de la désertification médicale est plus directement lié à une répartition anarchique des ressources humaines sur le territoire qu’à un problème démographique.

Source : Atlas 2016 de la démographie médicale.

Au 1er janvier 2016, on comptabilisait 132,1 médecins généralistes pour 100 000 habitants (tous modes d’exercice confondus), ce qui serait un chiffre tout à fait honorable s’il n’existait pas de réelles disparités régionales et départementales. A titre d’exemple, quand la région PACA enregistre la plus forte densité avec 152,6 médecins généralistes pour 100 000 habitants, la région Centre ne recense que 107,5 médecins pour 100 000 habitants (Atlas 2016 de la démographie médicale), soit une différence de près de 30% ! Or ces déséquilibres ne font que s’accentuer au fil du temps; l’érosion densitaire frappant inégalement les territoires.

C’est là le paradoxe français : nous disposons d’un grand nombre de médecins, mais pas là où les malades en ont besoin. Le problème des déserts médicaux est la résultante d’un manque d’intervention sur la répartition territoriale de l’offre de soins primaires.

A l’heure actuelle, aucune solution efficace et réaliste n’a été proposée pour rétablir la situation et garantir des prises en charge sur tout le territoire. La meilleure répartition des professionnels en exercice est pourtant l’un des axes sur lesquels il convient de travailler en priorité pour vaincre la désertification.

L’hétérogénéité des pratiques

Un autre facteur remarquable explique le manque de concordance entre l’offre de médecine générale et les besoins de la population : la progression du nombre des médecins à mode d’exercice particuliers (homéopathes, acupuncteurs, ostéopathes, etc.) au détriment de la mission première du généraliste autour du premier recours.

En matière de médecine générale, il n’existe pas de standards. Chacun adapte ses pratiques à ses aspirations et son approche professionnelle ; ce qui laisse les patients dans une certaine perplexité. Qu’y a-t-il en effet de commun entre le médecin généraliste de centre-ville, spécialisé en acupuncture, qui reçoit exclusivement sur rendez-vous, et le médecin isolé dans un territoire rural qui est sollicité à toute heure ?

Leur dénomination d’ "omnipraticien" et leur tarification (même cotation et même valeur d’acte en théorie) relient ces praticiens. Mais cette catégorisation, par le biais du nom commun ou celui des émoluments, n’est pas pertinente pour décrire la réalité quotidienne de ces professionnels ou celle de leurs patients. Ne rentre pas notamment dans le cadre de cette définition l’engagement du praticien à recevoir tous les patients, n’importe où, à n’importe quelle heure et sans conditions tarifaires. Dans les faits, il ne s'agit pas du même métier.

Ce n’est ni le même type d’exercice (recevoir des malades sur rendez-vous -à distance des événements aigus- exige de l’expertise, mais génère moins de tensions de tous ordres), ni la même fonction (assurer ou non le premier recours).

Force est pourtant de constater que si l’expertise en second recours est indispensable à notre système de soins, elle n’en reste pas moins totalement inefficace sans une première ligne de soin autour des médecins généralistes, pharmaciens, infirmières, etc. Cette distorsion entre ce que nous appelons la médecine « de plein exercice » et les autres médecins généralistes est d’ailleurs très visible dans les zones périurbaines, théoriquement correctement dotées, mais où de nombreux malades se retrouvent dans les faits privés de soins primaires.

Nous ne disposons pas à l’heure actuelle de réelles données chiffrées sur cet état de fait, car les frontières sont souvent poreuses ; néanmoins nous pensons que l’un des problèmes majeurs des déserts médicaux vient de ces disparités d’exercice. A chaque publication des chiffres des médecins généralistes en activité, on déplore moins de médecins généralistes dans les zones déjà désertées, davantage de spécialistes ou de médecins à exercice particulier dans les zones correctement dotées.

 

Comment en sommes-nous arrivés à de telles divergences ?

 

L’explication de cette hétérogénéité est probablement à chercher dans l'absence de définition historique du concept de « médecin généraliste ». La médecine générale française s’est construite sans formaliser le cadre et les missions de la profession, dans une culture de l’autorégulation. Elle n’est devenue une spécialité à part entière et une discipline universitaire que très tardivement (respectivement en 2004 et 2006).

 

Il aura fallu attendre la loi HPST du 21 juillet 2009 pour apporter une définition complète et positive du médecin généraliste. Jusque-là aucun texte législatif ne la définissait officiellement ; les seules définitions existantes (essentiellement issues de la profession elle-même) avaient des contours assez flous.

 

Cette loi a mis un terme à un demi-siècle de confusion ; mais elle arrive tardivement.

 

Médecins généralistes de « plein exercice » : une population en souffrance

Pourquoi une telle propension à fuir la médecine de « plein exercice » ? Tout simplement parce que la mission est rude et loin d’être reconnue à sa juste valeur. C’est pour contourner la pression inhérente à la fonction que la majorité des praticiens se tournent vers des exercices particuliers ou une pratique sur rendez-vous.

Le métier de généraliste exige un engagement constant et de nombreuses tâches connexes non-médicales. On ne soigne pas des personnes âgées à domicile sans s’assurer du bon déroulement des soins d’hygiène, du portage des repas ou de l’intervention d’une aide efficace à domicile. Or cette partie de l’activité est à la fois chronophage et délicate. Les acteurs du premiers recours sont victimes d’un stress professionnel important, comparable à celui rencontré dans certains services hospitaliers en sous-effectifs.

Selon une étude de l’URPS Ile de France (alors URML) réalisée en 2007, il ne fait aucun doute que les généralistes de « plein exercice » aiment leur profession, en témoigne leur fort taux d’accomplissement personnel (87,2%) ; mais ont des difficultés à en supporter les contraintes.

Parmi les causes évoquées par les médecins : l’excès de paperasserie (62,6%) et l’augmentation des contraintes collectives (47,3%), la dégradation de la relation médecin-patient (84,4%) et l’altération de la qualité des soins (82,6%).

En l’état, les modalités d’exercice de cette profession ont des effets dramatiques. Selon la même étude de l’URPS Ile de France, sur les médecins de la région parisienne, le taux de suicide est 2,5 fois supérieur à la moyenne nationale (toutes populations de médecins confondues). Quant au taux de burn out, il avoisine les 40%.

Sur l’ensemble de la population étudiée, les généralistes présentent les scores les plus élevés d'épuisement professionnel et de dépersonnalisation des patients. Conséquences directes : « 12,3% des répondants envisagent de changer de métier et parmi eux, 143, soit 6 % de l’échantillon, sont prêts à mettre à exécution ce désir dans un futur plus ou moins proche » ; la plupart se tournant vers les MEP pour mieux organiser leur activité et réduire leur taux de stress.

L’extrême fragilité de cette population de médecins constitue une menace à moyen terme. On ne peut pas construire un système pérenne sur des ressources humaines dépréciées.

De la théorie à la pratique : la difficulté de la réforme actuelle

Nous vivons avec une épée de Damoclès au-dessus de nos têtes. Depuis la loi HPST de 2009, les médecins généralistes de premier recours sont la clé de voûte de notre système de santé. Or, dans les faits, c’est aussi cette catégorie de médecins qui part prioritairement en retraite ou en reconversion professionnelle.

Involontairement, la loi HPST, en faisant des médecins généralistes le point d’entrée de tout parcours de soin, dans une logique de gradation, a révélé une carence: le manque de médecins généralistes de « plein exercice » aptes à assurer les prises en charges de premier recours. De moins en moins de professionnels correspondent à la description faite dans l’article L. 4130-1 du Code de santé publique. Outre la dimension symbolique de la disparition des « médecins de famille » et des « médecins de campagne », qui représente la désertification aux yeux des Français, c’est l’équilibre fragile de notre système de santé qui se trouve menacé. Les prospectives annoncent un décalage inquiétant entre l’offre de soins de premier recours et les besoins réels de la population.

Aussi souhaitable soit-elle, la réforme HPST est complexe à mettre en œuvre parce qu’elle remet profondément en question notre mode de fonctionnement. Depuis la loi Debré, la prédominance du secteur hospitalier est avérée. L’organisation du secteur ambulatoire est, quant à elle, laissée pour compte pour de multiples raisons. Comme le rappelait le Sénat dans un avis récent : ' En France, l'offre territoriale de soins a traditionnellement été analysée en termes d'implantation d'infrastructures hospitalières publiques, tandis que la médecine de ville, reposant sur la liberté d'installation des médecins, était appelée à s'autoréguler ". Nous sommes aujourd’hui dans une période de transition. La médecine libérale de ville est appelée à prendre la relève afin d’initier un nouvel équilibre entre les acteurs hospitaliers, ambulatoires et sociaux.

Mais le manque de maîtrise que nous avons sur l’implantation des médecins de premier recours est une menace incontestable pour la réussite de la loi HPST et la pérennité de notre système de santé.

La médecine générale française doit se restructurer pour revenir vers son cœur de métier : les missions de plein exercice. C’est un travail de longue haleine, qui doit être mené avec l’ensemble des professionnels concernés.

Rendez-vous la semaine prochaine pour notre prochain chapitre : "Pourquoi la médecine générale fait peur?"

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