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I-LA DONNE : Chapitre 5

Le pour et le contre des solutions proposées

# L’augmentation du Numerus Clausus : une sempiternelle fausse bonne idée !

A chaque profession ses « marronniers ». En médecine, il en est un plus tenace que les autres : l’augmentation du sacro-saint Numerus Clausus comme solution miracle à tous les problèmes. De prime abord, l’idée est simple : « puisque les déserts médicaux progressent faute d'installation de médecins, formons plus de médecins ; des installations ne manqueront pas d'advenir et les déserts se repeupleront ». Cela semble logique, implacable même.

Mais ce raisonnement fait fi du principe de réalité : croire que la modification du Numerus Clausus va résoudre la pénurie actuelle, c’est non seulement oublier qu’il faut 9 ans pour former un médecin généraliste, mais surtout que peu de médecins formés s’installent effectivement en libéral et encore moins en tant que médecin généraliste de plein exercice.

Se focaliser sur le volume de médecins formés est tout bonnement une erreur d’interprétation. « Les effectifs du Numerus Clausus ont plus que triplé en 20 ans, pour atteindre 7497 places » en 2015 contre 3500 en 1992. Si aucun effet positif n’en a découlé c’est que le véritable problème est d’une autre nature. Les médecins généralistes ne VEULENT simplement plus exercer la médecine libérale de plein exercice.

Plutôt que sur leur nombre (qui est actuellement suffisant pour un pays comme la France), c’est donc sur les motivations de ces médecins qu’il faut agir. Seule la mise en place d’une stratégie axée sur l’incentive pourrait avoir les effets escomptés. Et par « incentive », nous ne parlons pas exclusivement d’intéressement financier, mais bien d’un ensemble d’actions visant à rendre l’exercice du médecin généraliste de plein exercice plus attractif.

Ce sera l’objet de notre seconde partie.

 

Il faut 9 ans pour former un médecin généraliste.

 

Une fois son diplôme obtenu un médecin fait en moyenne 4 à 5 années de remplacement avant de s’installer.

 

Le temps de gestation entre le début des études et l’installation en cabinet est donc de 13 ans…

 

 

Mais combien seront réellement médecin généraliste de plein exercice ?

 

# Les mesures coercitives : non !

Pour sortir de l’impasse, il existe également une tentation forte chez certains décideurs, de mettre fin à la liberté d’installation des médecins. Ils veulent rendre obligatoire l’exercice de la médecine générale en zones tendues (pour les jeunes médecins notamment) ou instaurer des quotas d’installation en zones sur-dotées comme c’est déjà le cas pour les infirmiers. De telles mesures sont inadaptées à la problématique spécifique des déserts médicaux.

Elles sont d’abord injustifiables.

Comment les pouvoirs publics pourraient-ils contraindre les médecins libéraux ? Ce sont par nature des entrepreneurs, ils ne sont pas liés à ce stade par une quelconque relation contractuelle.

Elles seront ensuite –et surtout- inévitablement inefficaces.

Elles vont conduire à une surenchère des patientèles de zones non-tendues (devenues un ticket d’entrée vers une activité professionnelle plus sereine) ou entrainer une fuite des médecins libéraux vers d’autres modes d’exercice (notamment salarié) et un rejet de la spécialité par les étudiants.

# Le recours aux médecins de l’étranger : oui, mais…

Autre stratégie adoptée faute de mieux : faire venir des médecins de l’étranger pour combler les carences. Cette solution répond à l’urgence mais ne peut pas être envisagée comme une réponse globale ou pérenne à la problématique actuelle rencontrée dans certaines zones. Pour commencer, ces médecins de l’étranger connaissent souvent mal les spécificités du système de santé français, ce qui peut entraîner des ruptures dans le parcours de soins ou des difficultés de prises en charge.

De surcroît, ces installations sont très précaires. Ces médecins sont par nature mobiles et comme le rappelait en 2014 le vice-président du CNOM, on déplore énormément de départs inopinés lors de leurs installations en libéral. De nombreux épisodes nous ont été relatés dans la presse ces derniers mois, à l’instar de ce médecin roumain recruté à grand frais par un cabinet spécialisé fin mai 2016 dans une commune des Hautes-Pyrenées. Reçu avec les honneurs, il est parti s’installer dans une commune voisine à 37 km au bout d’un mois et demi… Bilan de l’histoire ?

Les médecins de l’étranger sont des médecins comme les autres. Quand les occasions se présentent (et elles sont nombreuses) ils préfèrent eux-aussi opter pour des postes plus souples (salariés notamment).

Qui sont les « médecins de l’étranger » qui exercent en France?

Cas de figure n°1 : ce sont des médecins issus de l’Union européenne

Depuis 1976 (loi n°76-1288 du 31 décembre 1976 transposant la directive 75-362/CEE du 16 juin 1975), les ressortissants des 27 Etats membres de l’Union européenne peuvent librement circuler et s’installer en France. Le Ministère de la santé peut leur demander de suivre la Procédure d’Autorisation d’Exercice (PAE) qui est une épreuve de vérification des connaissances et passer devant la Commission d’Autorisation d’Exercice, mais ce n’est pas systématique.

  • 1/3 des médecins de l’Union européenne inscrits en France ont un diplôme roumain.
  • Les diplômes européens prédominent dans 9 régions comme Champagne Ardenne, Lorraine, Alsace, PACA, Franche Comté.
  • 47,6% des médecins ayant obtenu leur diplôme à l’étranger et exerçant en France sont de nationalité français (Source : ONDPS).

Cas de figure n°2 : ce sont des médecins venus de l’étranger pour suivre une partie de leurs études en France

Ils visent en général une spécialité. En 2014, le CNOM notait que près de 8 médecins maghrébins sur 10 étaient diplômés en France.

Cas de figure n°3 : Ce sont des médecins à diplôme étranger (hors Espace Economique Européen, Tunisie et Maroc)

Leur objectif est de s’installer en France. Leur diplôme doit alors être reconnu par une commission. Ils doivent suivre la Procédure d’Autorisation d’Exercice (PAE) et exercer pendant trois ans des fonctions pour lesquelles ils seront évalués.

# Les incitations financières : oui, mais comme complément d’une solution plus globale

Reste alors les incitations financières. Payons plus les médecins pour les attirer dans les zones désertées. L’idée est légitime, mais insuffisante en l’état. Plusieurs tentatives ont déjà été initiées en France et aucune n’a été concluante.

Le cas du statut de praticien territorial de médecine générale (PTMG) prévu dans le Pacte Territoire Santé est sur ce point significatif. Bien que très intéressant financièrement, il n’a pas eu l’impact escompté : deux ans après la mise en place du dispositif, seuls 480 PTMG s’étaient installés (évolution cumulée du nombre de contrats). Résultats également peu satisfaisants pour le bonus de rémunération de 20% des honoraires de médecins exerçant en zones déficitaires qui avait été instauré en 2012.

Pourquoi ? Parce qu’un bonus n’apporte aucune modification à l’exercice quotidien. Il ne permet entre autres pas de pallier les difficultés liées au rythme de travail, à l’isolement ou aux horaires, ni de mener de front vie de famille et vie professionnelle. Réduire la question de l’exercice de la médecine à des questions de rémunérations c’est passer à côté des problèmes de fond. Comme le soulignait le député centriste d’Eure-et-Loir Philippe Vigier dans une interview pour le quotidien La Croix : «cela fait des années que des incitations financières sont mises en place par l’assurance-maladie, les collectivités territoriales ou les gouvernements. Et on a pu voir que ces aides ne marchent pas. Ce sont des emplâtres sur une jambe de bois. D’abord, cela sous-entend que la médecine n’est qu’une affaire d’argent alors que l’installation d’un médecin libéral, c’est d’abord un projet de vie, un idéal de carrière. Ensuite, un médecin qui a envie de travailler gagne très bien sa vie et très vite dans un désert médical. S’il s’installe, il aura tout de suite trente patients devant sa porte, tellement l’attente est forte dans la population ». Des mesures exclusivement financières n’attirent pas les médecins et sont bien trop ponctuelles pour agir sur la désertification médicale. Elles ne garantissent pas aux patients une prise en charge de qualité à long terme.

De façon générale, les pouvoirs publics ont tendance à accorder trop de poids à la régulation par l’argent, on l’a constaté avec la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique. Ce système n’a pas entraîné de réelles modifications des pratiques, alors même qu’une enveloppe très conséquente lui a été allouée (6756 € en moyenne en 2014, soit 7% du chiffre d’affaires des médecins). L’idée était pourtant prometteuse -et pourrait tout à fait être adaptée dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux- mais les incitations financières doivent être accompagnées de critères d’obtention stricts et d’un suivi global du professionnel.

Il est évidemment essentiel de valoriser financièrement la difficulté du métier (nous y reviendrons), mais il est surtout indispensable d’accompagner cette dynamique d’une réorganisation du premier recours.

 

Le cas de la ROSP

 

La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) a été créée pour améliorer la qualité de l’exercice médical (prescription de génériques, télétransmission, suivi des indicateurs de santé publique, etc.). La ROSP part d’un principe intéressant : compléter le paiement à l’acte par des rémunérations forfaitaires. Ce dispositif peut s’adapter à tous types d’optimisation (dont la désertification), mais il a montré des défaillances.

 

Pourquoi ? Parce que ses critères ont été mal définis dès l’origine. La ROSP gratifie les médecins d’une prime pour « apporter les soins les plus appropriés aux patients »… Bref : elle leur attribue un bonus pour faire leur travail comme si la performance n’était plus intrinsèquement due aux malades. La limite intellectuelle et même éthique de la dénomination est flagrante. (D’ailleurs, que deviennent les soins qui ne rentrent pas dans la ROSP ?)

 

Et ce défaut de paramétrage induit des dérives quant aux bénéficiaires du dispositif. Il est présenté dans les textes comme un soutien aux généralistes de premier recours, mais en réalité il est attribué à tous. Dans son bilan, la CNAM annonce 90 000 bénéficiaires, dont seulement 55 000 médecins généralistes (soit 30 000 de plein exercice). Mêmes incohérences concernant le processus d’obtention. Basé uniquement sur un système déclaratif, les médecins n’ont qu’à, par exemple, s’enregistrer une fois par an et à présenter une facture d’un logiciel d’aide à la prescription sans forcément l’utiliser ! Quelques minutes de déclaration non contrôlée et ils reçoivent en moyenne 9000 €.

 

 

# Les maisons de santé : oui, mais pas comme modèle unique de l’exercice coordonné

L’exercice lui-même de la médecine générale étant identifié comme problématique, beaucoup, y compris les pouvoirs publics, se tournent vers les maisons de santé. Elles sont devenues en quelques années l’Alpha et l’Omega de notre système de santé, la solution unique et presque magique à tous les problèmes. Cet enthousiasme compréhensible laisse néanmoins quelques questions en suspens, en particulier celle du financement pérenne de ces structures de soins. Immobilier, personnel, fonction support ou suivi administratif sont autant de postes budgétaires nouveaux et de contraintes non-compensées.

Les professionnels qui développent les actuelles maisons de santé sont aujourd’hui méritants : ils financent ces surcoûts quotidiens de leur exercice sur leurs propres revenus. Mais les premiers départs non-remplacés mettent en péril les équilibres économiques précaires de ces premières maisons, surtout lorsque ces départs concernent les médecins. L’ensemble de ces néo-coûts pose en outre la question de leur répartition entre les professions de santé engagées dans ces équipes constituées. Les chiffres d’affaires variant de 1 à 5 selon les professions, la répartition des charges ne peut se contenter d’être proportionnelle à la surface du local utilisé.

Actuellement les aides disponibles sont ponctuelles et administrativement lourdes à obtenir. Les nombreux arrangements proposés par les collectivités locales de réduction temporaire des loyers sont des propositions trop parcellaires. Quant au règlement arbitral destiné à la rémunération des équipes, il est une réponse complexe et inadaptée face au besoin de rémunération des équipes. Ce financement pour partie des maisons de santé par les ex-NMR (Nouveaux Modes de Rémunération) relève même de l’hypocrisie : faire supporter les coûts de l’immobilier, du personnel ou des fonctions supports par une rémunération non-pérenne, destinée à financer la coordination des professionnels, n’est ni plus ni moins qu’une acrobatie financière.

Les maisons de santé sont en rupture totale avec l’organisation libérale traditionnelle qui est essentiellement basée sur le paiement à l’acte ; mais en définitive, seule l’amélioration de la productivité des actes peut éviter l’impact direct sur les revenus de chaque professionnel. Ce qui, en clair, signifie plus d’actes à engranger pour faire face. Cette absence de modèle économique pour le fonctionnement et le développement des maisons de santé incite donc a minima à la prudence et autant que possible à l’intelligence de situation.

Par ailleurs, au-delà de ces seules considérations financières, la maison de santé est loin d’être la réponse ultime aux questions cruciales posées par notre système de santé. Beaucoup de professionnels de santé n’en veulent pas et ne se reconnaissent pas dans cette forme d’organisation, qui n’est pas adaptée à tous les lieux ni à toutes les situations. L’administration, comme les élus locaux, doivent apprendre à respecter les choix des professionnels et sortir du modèle unique : c’est le service rendu à la population qui importe, pas la couleur ni la forme des murs. La prise en charge des malades chroniques et des personnes âgées impose une coordination des soins, mais n’implique pas nécessairement de regroupement dans un même lieu. Des idées différentes doivent être envisagées.

Il s’agit même d’une nécessité car on peut légitimement se demander si l’éventuelle généralisation des maisons de santé ne risque pas, à terme, de produire les effets contraires à ceux escomptés. Les pharmaciens, première profession pouvant revendiquer un maillage efficace sur tout le territoire, alertent déjà depuis longtemps sur ce type d’implantations. Ils estiment que la concentration autour de pôles souvent excentrés peut créer de nouvelles difficultés d’accès pour certains patients ; ce qui constituerait alors une profonde remise en question du principe de répartition territoriale au plus près des malades

 

Dans un autre registre, les centres de santé posent également un problème budgétaire.

Actuellement financés par les municipalités ou la mutualité, ces structures sont coûteuses : l’intervention pour un malade d’un médecin salarié représente le double du coût de l’intervention d’un médecin libéral.

Quid de leur reproductibilité ?

 

# La télémédecine : oui, mais pas exclusivement

En désespoir de cause, il reste alors aux patients délaissés par notre système de santé la télémédecine. Et c’est un fait entendu: elle apporte réellement une plus-value à la gestion et au suivi de l’état de santé des patients dans certains lieux et certaines situations.

Les innovations technologiques permettent notamment de mutualiser les données relatives aux malades (données biologiques, radiologiques ou échographiques), d’échanger entre professionnels isolés, de rendre l’accès à certains soins possible sans déplacement physique ni attente, et même de mieux maîtriser certains coûts (une fois les coûts d’achat et d’installation absorbés). Le Dr Pierre Simon, président de la Société Française de Télémédecine, rappelle dans une interview accordée au Figaro que «sans télémédecine, des patients habitant à 30 ou 40 km du premier centre de soins doivent prendre leur voiture, ou faire appel à un véhicule médicalisé. Outre les dépenses liées au transport, la distance représente un frein à un suivi médical régulier pour des patients qui hésitent souvent à faire le déplacement».

Néanmoins la télémédecine reste, quoi qu’on en dise, peu utilisée et ne peut se suffire à elle-même. Elle doit être intégrée et valorisée dans un écosystème plus vaste.

Les actes de télémédecine correspondent parfaitement au suivi de certaines pathologies en ambulatoire, à certains lieux isolés (montagne, insularité, etc.) ou à des situations d’urgence (faute de mieux) ; mais la présence physique du malade est indispensable pour l’évaluation, le diagnostic et la construction de réponses appropriées à des situations de soins de plus en plus complexes.

La télémédecine ne remplacera pas la médecine de proximité.

Nous achevons aujourd'hui notre étude de la donne.

Rendez-vous dès la semaine prochaine pour débattre de nos propositions. Très bonne semaine à tous !

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