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II-NOTRE PROPOSITION : Chapitre 1

ENJEUX ET LEVIERS

1/3 Notre objectif : introduire plus d’agilité dans les processus RH

Anticiper les fluctuations

Le manque d’agilité dans la gestion des ressources humaines des professionnels du soin primaire est probablement l’une des causes principales de la désertification médicale. Aussi notre objectif est-il de proposer une organisation du premier recours capable de s’adapter en continu aux fluctuations qui l’impactent.

Le système de santé est un tout. Chaque paramètre et chaque acteur y joue un rôle déterminant et interagit au quotidien avec son environnement. Ces corrélations entraînant une longue suite de transformations que notre réflexion doit intégrer au mieux pour ne pas proposer d’orientations qui seraient caduques avant même leur déploiement.

Compte tenu du nombre important de variables (évolutions technologiques, évolutions des besoins des malades, évolutions des métiers et des attentes des professionnels, etc.), nous ne pouvons pas prétendre à une réelle exhaustivité. Mais cette approche systémique nous apparaît néanmoins indiscutable car conforme à l’évolution de notre société, intrinsèquement globalisante. La conduite du changement se joue de manière collective dans le secteur de la santé comme ailleurs.

Patients, professionnels, institutionnels et administrations doivent travailler de concert pour anticiper les tendances et y apporter des réponses aussi durables que possible.

Travailler collectivement

Quelle que soit le secteur d’activité concerné, concevoir des solutions compatibles avec les besoins et impératifs de chacun nécessite de tenir compte des feed-back et de l’expertise de l’ensemble des acteurs de l’organisation.

Les propositions imaginées au niveau central, et ensuite plaquées en régions, sont trop rigides pour s’adapter aux spécificités locales. Impossible à partir de tels cadres de composer avec des problématiques sanitaires locales, des carences spécifiques à certaines professions ou des organisations territoriales atypiques. Les évolutions doivent émerger de la base autant que des institutions et administrations.

Les professionnels consultés ne se substituent pas aux décideurs, mais cet ancrage « terrain » est la garantie d’une adéquation entre théorie et pratique. Que les solutions proposées soient incrémentales ou totalement disruptives, elles seront adaptables aux différentes configurations et prendront en considération les évolutions potentielles.

L’agilité organisationnelle n’est qu’une exploration continuelle et collective de nouvelles voies ; ces deux caractéristiques étant indissociables.

En outre, cette approche est aussi un moyen de susciter l’adhésion des professionnels de santé. S’ils sont écoutés et que leur action est reconnue, ils se mobiliseront pour faire évoluer l’organisation. C’est ce que les entreprises appellent l’empowerment : donner à chacun l’envie et le pouvoir d’agir.

2/3 Les freins actuels

L’obstacle syndical

N’est-ce pas précisément sur ce type de processus itératifs que reposent le Projet Médical Partagé des GHT, le PAERPA ou dans un contexte plus large la Grande Conférence de santé de février 2016 ? Soit. Mais ce virage vers un mode collaboratif et agile rencontre de farouches détracteurs au sein du système de santé, au point d’entraver son déploiement.

Le cas de la Grande Conférence de Santé (GCS) est à ce sujet particulièrement révélateur. La démarche initiée était exemplaire : elle a rassemblé l’essentiel des parties prenantes de notre système de santé pour en définir les axes d’avenir. Qu’en est-il 6 mois plus tard ? Une nouvelle convention a été signée à l’arrachée durant l’été, d’autres vont s’ouvrir prochainement, mais il n’en sortira rien de plus. Pourquoi ? Parce que les discussions s’embourbent dans des conflits d’intérêts particuliers. A mesure que le besoin de faire évoluer le système croît, la rétraction et l’opposition des syndicats s’intensifient. Refus du tiers-payant généralisé, augmentation des dépassements de tarifs, appels au boycott de l’ACS, appels à la grève des soins ; les syndicats de médecins se trouvent tous sur la même ligne rétrograde.

Il y a aujourd’hui un schisme entre les médecins en exercice (ceux qui consultent quotidiennement) et les représentants syndicaux. La majorité des médecins appelle les réformes de leurs vœux, pratique le tiers payant généralisé et ne fait pas grève ; et pour ces professionnels actifs, l’immobilisme des syndicats est incohérent. Défendre son pré carré est une logique passéiste quand la société tout entière est déjà entrée dans un univers collaboratif et pluriprofessionnel.

La situation est d’autant plus grotesque que ces organisations sont très peu représentatives de la profession. Moins de 5% des médecins libéraux sont syndiqués et, sur ce faible nombre, 40% seulement se déplacent lors des élections professionnelles. La question à se poser est alors la suivante : pourquoi les syndicats monopolisent-ils la parole et paralysent-ils le système de santé si leur positionnement ne convainc pas ?

L’absence de projet fédérateur

En réalité, ces logiques corporatistes sont le symptôme d’un mal plus profond. Si aucune voix n’a émergé lors de la Grande Conférence de Santé, alors même que la parole avait été donnée à l’ensemble des acteurs du système, c’est qu‘il ne suffit pas d’asseoir tout le monde autour d’une table de discussion pour aboutir à des propositions cohérentes.

La transition entre un système budgétaire et/ou corporatiste et un modèle collaboratif de création de valeur implique qu’un projet global soit initié au préalable par l’organisation, et que les femmes et les hommes au cœur du système y adhèrent. Sous cette condition, et sous cette condition seulement, les professionnels de santé pourront revenir au cœur de l’organisation et contribuer efficacement à son évolution en apportant leur expertise.

Or c’est précisément sur ce point que le bât blesse. A ce jour, aucun modèle suffisamment intelligible et fédérateur n’a été produit pour servir de socle à d’éventuels processus itératifs. Le rôle qu’ils souhaitent faire jouer aux médecins libéraux est ambigu. Non seulement leur travail n’est pas reconnu en tant que tel, mais leur fonction dans la chaîne de soins est si mal définie (y compris dans le champ médico-social), qu’aucune issue réaliste ne semble envisageable.

Dans ce contexte, la Grande Conférence de Santé était inadaptée. Comme d’autres évènements du même type qui l’ont précédée, elle a proposé aux professionnels de réfléchir à des perspectives à long terme, mais ne leur a attribué aucuns moyens d’action pour entamer le processus. Malgré leur envie de faire, et surtout de bien faire, les médecins généralistes libéraux n’ont pas de marge de manœuvre sur le terrain pour optimiser l’organisation globale du système ; et cette impuissance explique en grande partie la désaffection actuelle vis-à-vis de la discipline.

En définitive, c’est cette absence de finalité « collectivement partagée » qui nourrit les syndicats. Malgré un positionnement désuet et inapproprié, la confusion ambiante leur profite. Ils occupent un espace laissé vide de toute proposition fondatrice et préservent leur monopole en entravant l’émergence de nouvelles orientations.

Pour dépasser les dysfonctionnements actuels, notre système de santé a besoin d’un projet fort, simple et cohérent. Lui seul suscitera l’adhésion du plus grand nombre autour de valeurs communes et rendra possible une dynamique collaborative bénéfique à l’ensemble. Et il n’y a qu’une façon d’arriver à une telle modélisation: il faut commencer par le début, c’est-à-dire repartir des besoins de la population et étudier les moyens d’y répondre en fonction des ressources en présence. Sans cette analyse du terrain toute spéculation reste vaine (source: RH et agilité de l’entreprise- Quelles politiques et pratiques RH au service de l’agilité organisationnelle ?, 2012) .

3/3 Les typologies de besoins

A quoi ressemblent les besoins courants des patients ?

Marie, 25 ans, jeune maman d’un petit Lucas, 1an et 4mois,

Marie s’inquiète pour son fils Lucas qui a 39° de fièvre depuis la veille. Son comportement est inhabituel : il a vomi son biberon et pleure dès qu’on le touche.

Elle ne va pas aller travailler aujourd’hui et a besoin de consulter au plus vite un médecin.

Dominique, 60 ans, est inquiète pour sa mère Monique qui présente des symptômes d’Alzheimer

Dominique habite à plusieurs centaines de kilomètres de sa mère. Plusieurs signaux l’ont alertée : Monique a égaré ses clés à de nombreuses reprises et a récemment quitté son domicile en oubliant d’éteindre le gaz sous une casserole.

Est-il raisonnable de la maintenir à domicile comme elle le souhaite ? Un placement en EHPAD est-il préférable? Y-a-t-il une alternative ? Quelles sont les démarches à suivre?

Eric, 45 ans, est suivi pour insuffisance rénale

La dégradation de l’insuffisance rénale d’Eric nécessite un passage en dialyse. Il aimerait que ce soin s’organise à domicile. Il en a parlé à son biologiste et à son  infirmière. Il souhaite pouvoir échanger avec son médecin traitant avant son prochain rendez-vous chez le néphrologue.

Paula, 40 ans, vit seule avec sa fille malade

Suite à une séparation brutale, Paula se retrouve seule avec sa fille asthmatique. Elle ne maitrise pas le français et n’a jamais fait de démarches administratives. Elle ne sait comment faire pour protéger ses droits et faire soigner sa fille. Elle se sent démunie. L’assistante sociale et l’infirmière scolaire la soutiennent. Elle recherche un médecin de ville pour l’accompagner dans sa démarche de soins.

Robert, 78 ans, vient de tomber dans ses escaliers

Robert est tombé ce matin dans les escaliers. Sa voisine a appelé son médecin généraliste qui est passé au plus vite. Malgré des difficultés pour marcher et une légère désorientation, Robert ne veut pas quitter son domicile.

Comme il vit seul, l’intervention d’une infirmière est nécessaire pour sécuriser la prise en charge de son traitement. Il faudra également mobiliser les services d’une aide-ménagère et un service de repas à domicile.

Xavier, 45 ans, ressent une forte douleur dans la poitrine

Xavier est très fatigué ces derniers temps, il subit une forte pression professionnelle. Depuis deux heures, il ressent une violente douleur dans la poitrine. Il vient de contacter son médecin généraliste.

Lucie et Julien, parents de Louanne, une adolescente en souffrance

Julien et Lucie s’inquiètent pour leur fille, qui, en plus d’une maigreur relative, présente des symptômes dépressifs. Le médecin scolaire de l’établissement que fréquente Louanne est rarement présent, et elle ne veut pas en entendre parler. À la faveur d’une visite de contrôle chez leur médecin traitant, Lucie et Julien s’ouvrent à lui.

Quels leviers pour quels besoins ?

Ces besoins illustrent la diversité des situations gérées par un médecin généraliste. Si on les classifie, on remarque que deux typologies coexistent, avec des temporalités et des natures différentes.

D’un côté, la priorité des patients est de trouver un omnipraticien pour traiter leurs situations courantes de soins, C’est ce que l’on nomme parfois le « petit risque ». Cette mission s’inscrit dans l’immédiateté du premier recours : fièvre du nourrisson, chute, douleur violente dans la poitrine. Le professionnel recherché ne doit pratiquer aucun type de discrimination et être accessible géographiquement et financièrement.

D’un autre côté, les patients recherchent également un professionnel de santé (médecin généraliste ou professionnel du soin primaire) qui soit en mesure de les accompagner au long cours pour piloter leur parcours de soins avec les équipes dédiées. Cette mission s’inscrit dans la durée et dépasse le cadre du diagnostic. C’est ce type d’accompagnement thérapeutique que recherchent Monique et sa fille, Eric ou Paula.

Ces deux dimensions sont complémentaires et concourent à égale mesure à l’efficience de notre système de santé.

Elles doivent impérativement être abordées conjointement.

Quand bien même nous arriverions à recruter des médecins dans les zones tendues, si aucuns moyens ne leur sont attribués pour mettre en œuvre la coordination des soins, la prise en charge demeurera insatisfaisante. Fort du diagnostic apporté par le médecin, le patient se retrouvera seul à gérer sa maladie avec les conséquences que l’on connaît : problèmes d’observance, multiplication et redondance des actes, angoisse, etc. La lutte contre la désertification médicale ne peut pas être pensée exclusivement en termes quantitatifs : c’est l’organisation globale et les habitudes de travail qui doivent changer pour tendre vers une version agile et efficace de la prise en charge.

 L’enjeu en matière de gestion des ressources humaines est donc double :

- mobiliser les médecins d’une part, en leur (re)donnant envie d’exercer la médecine générale de premier recours dans les zones sous-dotées ;

-organiser les interactions entre les différents acteurs de la santé d’autre part, pour optimiser leur action commune.

C'est fini pour ce septième chapitre !

Merci à tous pour votre soutien et vos commentaires. Rendez-vous dès la semaine prochaine pour la suite de nos propositions. #VaincreLesDesertsMedicaux

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