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II-NOTRE PROPOSITION : Chapitre 2

Notre stratégie : renforcer en priorité le premier maillon de la chaîne de soins

1/2 Vers un nouveau contrat entre la société et les médecins généralistes libéraux

Clarifions la situation !

Pour ne pas contribuer davantage à la désorganisation du système de santé, il faut d’abord consolider son point d’entrée. Commencer notre proposition par les médecins généralistes libéraux est une question de logique.

Dans la majorité des cas, le médecin généraliste est le premier maillon du parcours de santé des Français. Il est indispensable que sa mission soit clairement définie pour que l’ensemble des acteurs des soins primaires et secondaires puisse ensuite se structurer à ses côtés, en complémentarité. On l’a constaté avec la loi HPST, même s’il est pertinent de renvoyer le premier recours vers la médecine de ville, sans une évolution substantielle de la médecine générale libérale, de plus en plus de patients sont exclus du soin. Les pouvoirs publics, en ne finalisant pas la réforme de 2009 et en la commençant par la fin, ont orienté des malades en souffrance vers une impasse. En l’état, la loi HPST se résume surtout à une tactique de la «patate chaude» ; l’offre de ville étant clairement inadaptée à la demande.

C’est pour éviter ce type d’incohérences que nous défendons la thèse selon laquelle c’est d’abord en clarifiant et en renforçant la fonction de médecin généraliste de ville que l’on pourra concevoir une organisation efficace du premier recours.

L’organisation actuelle exige implicitement de certains médecins généralistes qu’ils exercent une mission « de santé publique » (a fortiori depuis la loi de 2009).

Intégrons cette dimension dans le cadre législatif de la fonction et définissons une nouvelle relation contractuelle entre la société et les médecins libéraux.

Loin d’être une simple lubie administrative, il est essentiel d’en passer par cette formalisation pour régulariser une situation établie et en reprendre le contrôle.

Dépassons les cadres établis

Les inégalités d’accès à la santé, qu’elles soient sociales, territoriales ou financières impliquent de nouveaux modes de prise en charge. Osons, comme les entreprises, parier sur l’innovation immatérielle pour résoudre nos difficultés organisationnelles.

Le contrat MedGe que nous proposons a d’abord pour objectif de réaffirmer les fondamentaux qui ont été laissés de côté : l’accès aux soins pour tous (CMU, ACS AME), les tarifs opposables, le suivi des recommandations et la garantie de la permanence des soins. Il a de surcroît vocation à être le plus attractif possible. C’est même la condition de sa réussite : faire venir des médecins dans les zones sous-dotées.

La construction du contrat MedGe venant en support de ce double objectif, nous avons cherché à exploiter au mieux les leviers utilisés par la gestion des ressources humaines. Nous avons associé leurs effets, sans craindre de sortir des cadres historiquement établis. 

Notre charte : proposer, sans imposer.

Pour commencer, le contrat MedGe fonctionne exclusivement sur la base du volontariat. C’est à notre proposition d’être convaincante, et non aux médecins libéraux (des indépendants) de se soumettre à un contrat qu’ils n’approuvent pas.

Le contrat MedGe est un mandat de santé publique à l’instar de celui exercé par les notaires, les avocats (aide juridictionnelle). Ses termes proposent d’assurer une charge (les soins de premier recours à destination d’une population définie) en contrepartie de laquelle leur sont attribués des moyens financiers, matériels et organisationnels. Cette offre s’adresse aux nouveaux postulants comme aux professionnels qui remplissent déjà cette fonction sur le terrain.

Parce que c’est un modèle hybride entre l’exercice libéral et l’exercice salarié, le contrat MedGe constitue une profonde rénovation de la médecine générale de ville.  Nous aborderons plus loin les modalités de rémunération des mandataires, mais il s’agit en substance de payer de manière plus ou moins indépendante de l’acte, les tâches inhérentes à la mission de santé publique. Jusqu’à présent cette partie de l’activité des généralistes n’est pas valorisée financièrement, alors qu’elle est particulièrement chronophage et contraignante. Le contrat MedGe aspire à régulariser cette iniquité en apportant aux professionnels concernés la reconnaissance qui leur fait défaut aujourd’hui.

2/2 En quoi le contrat MedGe se différencie-t-il des mesures proposées antérieurement?

C’est un outil de pilotage, basé sur une fiche de poste claire

De prime abord, notre définition de la mission du MedGe est proche de celle de l’article L. 4130-1 du Code de santé publique. Vous le constaterez également, nous n’écartons pas non plus toutes les incitations proposées jusqu’alors. Pour autant ce dispositif est radicalement différent, dans sa mise en œuvre, des propositions antérieures.

Sur le marché du travail, les candidats ne signent jamais de nouveau contrat sans en avoir une connaissance précise. C’est a contrario ce type de «chèque en blanc» qui est aujourd’hui proposé aux médecins généralistes libéraux : volumes horaires indéfinis, couverture territoriale non-bornée, impossibilité de poser des congés, remplacements non-programmés en cas de maladie, etc. Le contrat MedGe comble cette déficience en apportant aux candidats une fiche de poste clairement délimitée.

A travers ce contrat, notre objectif est de concevoir un outil de pilotage apte à produire, à long terme, des effets sur l’attractivité des postes à pourvoir et sur la qualité de la prise en charge des patients. On l’a dit, dans la configuration actuelle il n’était pas légitime de la part des pouvoirs publics de contraindre les médecins libéraux à remplir une mission de type « santé publique ». Un professionnel libéral étant son propre patron, il est dégagé de toute obligation hiérarchique. Le contrat MedGe, en formalisant l’engagement des uns envers les autres, permet l’émergence d’une gestion des ressources humaines plus opérationnelle. La fiche de poste dûment formalisée engage les médecins à certaines obligations de qualité (voire même de résultats pour certains domaines spécifiques et mesurables comme la prévention, la vaccination ou le taux de maintien à domicile des personnes âgées).

 

Entendons-nous bien cependant sur ce qu’est une fiche de poste. Il ne s’agit pas ici de créer une énième coquille vide ou une ordonnance à l’adresse de ces médecins.

 

Une fiche de poste, c’est une mission ET le panel de moyens pour la mener à bien.

 

Le contrat MEDGE : une stratégie gagnant / gagnant

Jusqu’à présent les lois de santé successives ont imposé aux médecins généralistes de nouvelles directives sans leur permettre de les réaliser. Le contrat MEDGE rétablit l’équilibre en apportant à ceux qui souhaitent adhérer au projet les moyens de remplir les objectifs fixés.

Aujourd’hui ce que reprochent principalement les médecins généralistes au système, ce n’est pas d’être insuffisamment rémunérateur, mais de ne pas pouvoir exercer sereinement et efficacement leur métier. Ils sont coincés entre des étaux : une trop grande charge de travail quotidienne, un durcissement des conditions sociales, des tâches connexes démultipliées (administratives notamment), une gradation des soins complexe et mal maîtrisée, peu (voire pas) de liens avec les autres professionnels. Ils assistent impuissants à une dégradation de leurs conditions de travail.

Dans l’absolu, ils ne refusent pas de nouvelles responsabilités, mais ils restent vigilants quant au maintien de la qualité de la prise en charge de leurs patients. La médecine générale de ville exige des adaptations significatives. Allouons-leur, à travers le contrat MedGe, les moyens de remplir pleinement leur fonction et de s’adapter aux évolutions qui l’impactent.

Les moyens dont il est ici question ne sont pas intrinsèquement pécuniaires. L’aspect financier –bien que très médiatisé- est même secondaire. La véritable urgence est de redonner du sens et de la valeur à la pratique de cette spécialité.

« Donner des moyens » aux médecins généralistes libéraux, c’est leur apporter une organisation qui leur permette d’exercer la PLENITUDE DE LEURS FONCTIONS.

L’essentiel de notre travail, tout au long de cet ouvrage, a donc consisté à définir les moyens qui sont nécessaires aux MedGe pour prendre en charge efficacement leurs patients.

Nous les avons regroupés en deux catégories:

- des moyens que nous pouvons qualifier de fonctionnels, qui relèvent de la gestion et de l’administration même de la fonction (son attractivité, la pertinence de son organisation, sa pérennité).

- Et des moyens opérationnels, qui dépassent le cadre de la fonction, mais en garantissent l’efficience.

C’est l’association de ces deux dynamiques qui produira les effets souhaités sur la désertification médicale.

Nous achevons aujourd'hui la présentation d'une des parties essentielles de notre proposition : le contrat MedGe. La semaine prochaine nous poursuivrons notre logique en définissant les "moyens" dont ont besoin ces MedGe pour exercer la plénitude de leur fonction.

Merci d'avance de tous vos commentaires !

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