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II- NOTRE PROPOSITION : Chapitre 3 (deuxième partie)

NOTRE OUTIL : UNE GRH AGILE

3/4 Etablissons une rémunération en cohérence avec nos objectifs

Enrayons les effets de cannibalisation

Abordons à présent la délicate question de la rémunération. Nous l’avons déjà dit, l’appât du gain n’est pas la motivation première des jeunes médecins. Néanmoins une réflexion de fond sur la politique de rémunération s’impose, en particulier dans le cadre de la lutte contre la désertification médicale.

Si l’on analyse avec recul les problématiques de rétribution de la médecine générale libérale, on se rend vite compte qu’elle ne souffre pas d’un problème intrinsèque de rémunération (les médecins sont globalement bien payés, y compris dans les zones tendues) ; en réalité, la rémunération des médecins généralistes de ville souffre surtout d’incohérences. Ni les politiques publiques ni les négociations avec les syndicats n’intègrent de façon structurelle la pénibilité du travail dans leur stratégie. Certaines mesures très ponctuelles sont proposées (un contrat temporaire, une prime), mais en ne s’inscrivant pas dans une stratégie globale et durable de rééquilibrage de l’écosystème, elles ne produisent que peu d’effets. Les inégalités continuent de croître et affectent directement la motivation des généralistes ainsi que l’équilibre financier, social et territorial de notre système de santé.

Au lieu d’être rétribués à la mesure de la pénibilité de leur travail, les généralistes libéraux exerçant en zone désertée sont aujourd’hui défavorisés par rapport à certains de leurs homologues.

Le service public lui-même se tire une balle dans le pied en proposant toujours plus de postes salariés, dans de meilleures conditions statutaires, au sein d’établissements hospitaliers ou sanitaires et sociaux. Comment peut-on alors imaginer attirer de nouveaux candidats en zones sensibles si tout est plus attractif ailleurs ?

Dans les entreprises, on appelle « cannibalisation », le phénomène selon lequel la mise sur le marché d’un produit empiète et nuit à un autre produit de la même organisation. Dans le cas présent, il y a deux effets de « cannibalisation » :

- d’une part entre les postes salariés et libéraux (le salariat offrant plus de sécurité financière et statutaire : la garantie d’être payé chaque mois, la protection sociale, les rythmes fixes, les vacances, etc.).

-et d’autre part, au sein de l’exercice libéral lui-même, entre les postes en zones périurbaines ou rurales et ceux de centre-ville plus axés sur les exercices particuliers (exercice sur rendez-vous, sans tiers-payant, en pratiquant des dépassements d’honoraires et une sélection de la patientèle).

Or la solution pour régulariser cette situation ubuesque n’est pas de payer plus, et n’importe comment, mais de payer juste. Il faut résoudre ce problème d’iniquité interne en mettant en place une politique de rémunération qui soit en cohérence avec les objectifs de notre système de santé ; la priorité étant aujourd’hui de s’assurer que des volontaires viennent exercer la médecine générale de plein exercice dans les zones tendues.

Les variables d’une rémunération directe plus juste

Quelle que soit l’activité concernée, la politique de rémunération joue un rôle stratégique : elle répond directement aux objectifs de l’organisation en attirant, motivant et fidélisant les ressources selon les besoins identifiés. Et c’est ainsi que nous entendons utiliser le contrat MedGe.

Le mandat de santé publique aspire à corriger certaines inégalités statutaires en rétribuant les MedGe au prorata du service rendu. Nous proposons en effet que ce soient les résultats obtenus et/ou la pénibilité du travail qui définissent les variables de la rémunération du MedGe : exercice en zone tendue ou à proximité de plateaux techniques spécialisés, type de patientèle, taux de vaccination, isolement géographique, etc.

Cette échelle de rémunération appuierait directement les politiques de santé publique ; les émoluments pouvant être calculés en fonction des objectifs à atteindre.

Plusieurs paramètres peuvent permettre d’obtenir ce type de modulations (la liste n’est pas exhaustive) :

  • Un forfait de base variable selon le secteur géographique à partir de 5 ou 7 échelons distincts. La base forfaitaire devra néanmoins être suffisamment attractive pour motiver les candidats.
  • Un tarif à l’acte différentiel selon les zones, payé directement au médecin via le tiers-payant. L’intensité de l’exercice et la densité de la population devront être pris en compte dans la valeur de l’acte.
  • Des primes en fonction des résultats obtenus : taux de maintien des personnes âgées dépendantes à domicile, atteinte ou non de l’équilibre glycémique des patients diabétiques, etc. Les critères analytiques sont nombreux.
  • Un complément de rémunération pour les médecins prenant des responsabilités particulières. Il est logique de rémunérer mieux les professionnels qui pilotent des projets pluriprofessionnels, mettent en œuvre  des protocoles de prise en charge pour les malades chroniques ou organisent des actions de prévention spécifiques.

Les rémunérations indirectes (couverture sociale, retraite, invalidité, maternité-paternité).

Aujourd’hui la prise en charge des cotisations sociales est considérée comme un dû par les organisations professionnelles ; mais les contreparties (notamment l’application des tarifs opposables et la continuité des soins) sont le plus souvent négligées. Il serait judicieux de redonner du sens aux termes de l’accord initial en proposant, dans le cadre d‘un mandat de santé publique, la garantie de la protection sociale en échange du service rendu.

Dans le contrat historique (engagement national de 1971) entre les médecins généralistes libéraux et la puissance publique, la protection sociale (retraite, assurance santé, invalidité, prévoyance) était prise en compte. Le mandat de santé publique est en mesure de réactiver et renforcer ce contrat : des droits peuvent être rouverts pour ceux qui acceptent de respecter les tarifs opposables ou de travailler en zone tendue. L’effort de prise en charge des cotisations sociales de l’Assurance Maladie peut même être dirigé prioritairement vers les zones sous-dotées. Il répondrait ainsi à un double engagement de la part des médecins concernés : exercer en zone déficitaire et pratiquer les tarifs opposables. L’idée étant toujours de donner plus à ceux qui rendent un service plus important à la société.

Sur ce même principe, d’autres variables de rémunération indirecte sont également envisageables, telles que:

- une modulation de l’âge de départ en retraite, les points de retraite pouvant être augmentés en fonction de la pénibilité du travail effectué : gardes de nuit, contexte social difficile, zones isolées, etc.

-ou une reconnaissance du risque invalidité pour les médecins qui travaillent sur des zones d’accès difficiles notamment.

Nous n’ignorons pas que certaines de nos propositions peuvent se révéler complexes à mettre en place ; mais notre objectif est ici de démontrer qu’une gestion agile des ressources humaines dispose de nombreux leviers d’action pour restaurer un équilibre ; la rémunération étant l’un d’entre eux. C’est un outil redoutablement efficace et malléable et se priver de son potentiel, y compris dans le cadre d’une activité dite « libérale », est une erreur.

4/4 Dernier point : assurons la pérennité des ressources

Quid des étudiants qui boudent la médecine générale ?

Penser la pérennité du système nécessite d’aborder la question des futurs médecins. Nul ne peut en effet ignorer la désaffection actuelle des étudiants pour la médecine générale. Les étudiants, qu’ils soient en deuxième, troisième ou quatrième année, ne sont pas séduits par cette spécialité.

L’image de marque de la médecine générale est à ce point écornée qu’elle est même passée d’avant-dernière en 2013 à dernière en 2014 dans le classement des spécialités les moins prisées ! Cela fait maintenant plusieurs années que tous les postes vacants ne sont pas pourvus.

Face à cette situation critique, les pouvoirs publics proposent depuis 2009 un contrat d’engagement de service public (CESP). Le principe est simple : les étudiants volontaires perçoivent une allocation mensuelle brute de 1200 euros, et ce jusqu’à la fin de leurs études. « En échange, les bénéficiaires s’engagent – pendant un nombre d’années égal à celui durant lequel ils auront perçu l’allocation et pour 2 ans minimum – à choisir une spécialité moins représentée ou à s’installer dans une zone où la continuité des soins est menacée.

Ce dispositif revêt donc à la fois :

- une dimension sociale par l’aide au financement des études ;

- une dimension citoyenne puisqu’il complète les différentes mesures déjà mises en place par les collectivités territoriales et l’État pour développer l’attractivité de l’exercice de la médecine dans des territoires où la densité médicale est faible. »

Le CESP a rencontré un certain succès dès sa mise en place. Pour Sébastien Foucher, président de l’association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF), il a même démontré « qu’il est possible d’attirer des étudiants (…) vers la médecine générale » (Le Monde). De fait, 136 postes ont été ouverts en 2014 à l’issue des ECN sur la liste réservée aux signataires d’un CESP (soit 53 de plus qu’en 2013). Et le nombre de contrats signés continue de progresser : +275% entre 2012 et 2015 et un objectif de 1700 postes cumulés pour 2017.

Cette mesure, bien que salutaire, comporte néanmoins un revers de médaille. En l’état, elle annonce un fort taux de turn-over dans les années à venir. Le schéma proposé par le ministère des Affaires sociales et de la santé ne retranscrit pas cette menace, car il s’agit d’un nombre cumulé de créations de postes, mais les jeunes médecins engagés risquent de partir dès leurs obligations remplies. A combien s’élèvera alors le nombre exact de créations de poste dans 10 ans?

Dans ce contexte, le contrat MedGe peut être un complément efficace au CESP en lui apportant une continuité apte à fidéliser les jeunes médecins dans des postes jusque-là dénigrés.

Renouvelons l’approche universitaire

La difficulté du métier ne doit pas occulter pour autant un autre facteur déterminant dans la désaffection des étudiants : la méconnaissance qu’ils ont de cette spécialité. C’est un fait, la médecine générale n’est tout simplement pas enseignée avant les ECN (Epreuves Classantes Nationales).

D’après Sébastien Foucher : « 35 % de ceux qui passent les ECN n’ont jamais fait de véritable stage de médecine générale». Pour inverser la vapeur et « rendre plus attractive [la médecine générale, il faut] mieux la faire connaître et apprécier des étudiants ».

La médecine ambulatoire est amenée à se développer dans les années à venir. Ce virage constitue une véritable opportunité de rendre la spécialité plus attractive aux yeux des futurs médecins. Mais pour les attirer, des liens solides doivent être tissés au préalable avec les professionnels actuellement en exercice, et ce dès leurs premières années à la faculté.

L’approche universitaire dans son ensemble doit être renouvelée, dans une dynamique de décloisonnement et d’ouverture vers la médecine ambulatoire.

Des stages en médecine générale doivent être organisés à chaque niveau d’enseignement, en favorisant en priorité les terrains de stage les plus formateurs (médecine de plein exercice).

Les organisations transversales du soin primaire, de type équipe de soins primaires (ESP) voire communautés professionnelles territoriales de Santé (CPTS) ont également tout intérêt à être utilisées pour la formation de ces futurs médecins. Elles présenteront le double avantage d’apporter une vision à 360° des métiers du premier recours et de proposer un travail en équipe ; la collégialité étant une demande importante de la part de la jeune génération.

Car au-delà de toutes les mesures statutaires que l’on peut imaginer, c’est avant tout l’évolution des pratiques qui persuadera les candidats d’embrasser cette profession. Ils attendent, au même titre que les professionnels déjà en poste, de pouvoir exercer pleinement leur future fonction. Ce sont donc les moyens opérationnels octroyés aux généralistes libéraux de demain qui pèseront le plus lourd dans la balance dans le recrutement de nouveaux professionnels.

C'est fini pour aujourd'hui. La semaine prochaine nous aborderons un volet qui nous tient particulièrement à coeur : la pluriprofessionnalité.

D'ici-là, continuez évidemment de commenter nos publications : nous vous répondrons avec grand plaisir. Bonne semaine à tous !

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