II- NOTRE PROPOSITION : Chapitre 3 (première partie)

Notre priorité est évidemment de résoudre les problématiques de carences : faire revenir des médecins généralistes dans les zones sous-dotées. Pour parvenir à ce résultat, le contrat MedGe doit être convaincant et apporter aux volontaires les garanties d’une simplification de leur quotidien.

Les freins des jeunes médecins vis-à-vis de l’exercice de la médecine générale sont nombreux : sentiment d’être « pris au piège », peur d’un emploi chronophage, d’une asphyxie administrative ou simple crainte de l’isolement... Accompagner les volontaires et leur permettre de se concentrer sur leur cœur de métier (le soin) est une manière directe de tempérer les difficultés rencontrées.

Une structure administrative proactive peut fournir ce type de soutien. Inutile de la créer ex-nihilo, son noyau de base a tout intérêt à se greffer sur des organismes existants, tels que les ARS, dont les savoir-faire ont déjà été éprouvés. De même, les différentes composantes territoriales peuvent être impliquées directement dans ce processus pour en étoffer les prérogatives (de nombreux maires et structures territoriales ont déjà pris des initiatives en ce sens) ; l’essentiel étant d’apporter un cadre clair et une dynamique.

En pratique, le soutien apporté aux MedGe peut prendre de multiples formes, mais certaines attributions semblent incontournables.

• Ce centre de gestion doit fournir aux mandataires un référent identifié au sein de chaque délégation territoriale pour toutes les questions d’ordre administratif et médical (politique de santé publique, gradation des soins, recommandations, etc.). 
• Il doit également gérer la mise en place d’un service de remplacement. Il y a actuellement beaucoup de remplaçants en France, mais peu exercent dans les zones difficiles. Cette défection constitue un véritable frein à l’installation de nouveaux généralistes. Le droit au remplacement, accordé par l’Ordre de Médecins, doit intégrer la problématique spécifique des déserts médicaux en offrant des conditions particulières aux remplaçants de ces territoires. Ils peuvent par exemple dépendre directement du statut de MedGe. Cette anticipation du besoin soulagera les médecins en poste, qui pourront se former, se soigner ou simplement se reposer sans léser leurs malades. Les agriculteurs, qui sont également soumis à des astreintes, ont su mettre en place des outils efficaces pour pallier ces difficultés.
• Il doit apporter une aide à la mobilité et à l’installation. Ce savoir-faire est connu des services publics. C’est une aide directe : assistance à la recherche de logement, éventuel financement du déménagement, mise en place de plateformes d’entraide, facilitation des démarches administratives telles que la scolarisation des enfants, etc.
• Et enfin, il doit -et c’est sa fonction principale- servir de support technique à la coordination entre professionnels de santé en apportant aux MedGe un réseau de professionnels, des formations et des outils de coordination.

Outre les services logistiques rendus aux médecins, cet outil peut aussi directement contribuer à la réorganisation territoriale. Il comblerait ainsi une lacune majeure du système actuel : l’absence de structure officielle habilitée à orienter les installations de médecins libéraux.

Etant donné que nous sommes ici dans un espace contractuel, l’organe administratif des MedGe a toute légitimité à prendre le contrôle de la gestion des ressources humaines ; et c’est ce qui constitue sa singularité par rapport aux mesures adoptées précédemment.

• Il peut assurer une mise en relation entre l’offre et la demande en prévoyant un portail collaboratif consacré aux patientèles en quête de repreneurs et autres zones sous-dotées. Il y a actuellement des bourses à l’emploi évènementielles, proches de ce modèle, initiées par les départements et les régions ; poursuivons-en la dynamique en formalisant cet accompagnement sur l’ensemble des territoires.
• Il peut prendre en charge le suivi des politiques de santé publique en disséminant directement les bonnes pratiques et en contrôlant l’application des politiques de santé publique.
• Il peut faciliter la communication  et  la visibilité des signataires de façon à garantir l’accès aux soins au plus grand nombre ; c’est une manière de sécuriser le parcours de santé.
• Il peut surtout influer directement sur la réorganisation territoriale grâce à des mécanismes de gestion RH efficaces visant à attirer les professionnels dans des zones précises.

De moins en moins de professionnels sont en mesure de s’engager durablement sur un territoire ou un poste. Certains doivent accompagner leur conjoint(e), d’autres cherchent à concilier au mieux vie professionnelle et vie de famille, et enfin certains souhaitent simplement diversifier leur activité. Compte tenu de l’évolution rapide de la société, c’est l’ensemble de la gestion des ressources humaines qui nécessite d’être repensé pour s’adapter à la volatilité des femmes et des hommes en activité.

Aujourd’hui la flexibilité ne se borne plus à la mobilité géographique. La vie professionnelle tout entière tend à devenir polymorphe : salariat, doublé simultanément d’une activité libérale, de missions en CDD, de télétravail, etc. Il n’y a pas plus de linéarité géographique que de linéarité statutaire. Chacun construit sa propre employabilité selon ses contraintes et ses aspirations. Or tel que le système de santé est organisé aujourd’hui, nous sommes dans une situation de rupture totale entre la réalité des cabinets de ville et cette évolution socio-professionnelle. La logique de « remplissage » coercitive d’ETP (Equivalent Temps Plein) en zones tendues allant à rebours de cette dynamique sociétale ; elle fait fuir les candidats potentiels.

Une gestion des relations humaines agile est en capacité de rendre le travail de médecine générale compatible avec l’accomplissement de la vie personnelle et familiale en favorisant la flexibilité. Ce virage est d’autant plus déterminant que la médecine générale est de plus en plus féminisée : 58 % des nouveaux inscrits sont des femmes. « Parmi les médecins de moins de 40 ans, les femmes représentent 60% des effectifs alors que les hommes représentent 80% des 60 ans et plus » (Atlas de la démographie médicale 2015, page 180).

Or contrairement aux idées reçues, les femmes ne sont pas intéressées exclusivement par un exercice salarié. En 2007, elles représentaient 29% des médecins généralistes libéraux et mixtes. Actuellement, elles sont 36%. Elles constituent, à ce titre, un vivier de ressources capital pour le MedGe.

15% des jeunes médecins choisissent aujourd’hui l’exercice libéral-mixte en 1ère intention (Atlas de la démographie médicale en France, page 5); cinq ans plus tard, ils sont 40% à s’orienter vers ce mode d’exercice et cet engouement ne cesse de croître. Tirons parti de cette tendance pour répondre aux besoins spécifiques des déserts médicaux !

L’exercice mixte apporte aux médecins généralistes des synergies professionnelles, intellectuelles et financières. Ils peuvent rompre l’isolement, participer à des recherches, diversifier leur activité, avoir accès aux dernières innovations et trouver des garanties statutaires que ne leur donne pas le seul exercice libéral. Plutôt que de faire blocage, participons volontairement à cette dynamique en proposant plus de temps partagés en médecine générale libérale ET en postes salariés (hôpitaux, établissements de santé, etc.).

Au niveau opérationnel, une telle stratégie de gestion apporte une réponse directe à la lutte contre la désertification médicale en favorisant la circulation des ressources. Aujourd’hui les engagements à plein temps et sur du long terme ne trouvent pas preneur, ce qui génère de grands espaces vides (les déserts médicaux à proprement parler). En acceptant la mobilité et la mixité, on produit des flux continus (la circulation des médecins) plus malléables et plus propices à une répartition homogène des ressources.

En outre, les postes proposés deviennent plus attractifs. Partager son temps de travail avec une autre activité moins exposée tempère la pénibilité de l’exercice en zone tendue.

De manière plus générale, pour attirer les généralistes vers l’exercice libéral en zones sous-dotées, il faut leur proposer une stratégie de type managérial. Comme tout autre professionnel, ils ont besoin de progresser, de prendre des responsabilités, d’appartenir à un tout, de se former…

En matière de carrière, le statut libéral induit un caractère profondément solitaire et linéaire. Le médecin gère seul son évolution professionnelle. Aucune perspective n’est proposée par le système actuel. Cette situation est d’autant plus effrayante que, jusqu’à ce jour, s’installer signifiait le faire pour 30 ou 40 ans !

Une ascension verticale n’est évidemment pas envisageable : le médecin étant son propre patron, il ne peut pas monter en compétence de manière pyramidale comme à l’hôpital : être interne, puis médecin et enfin chef de service par exemple. On peut en revanche envisager d’élargir le spectre de ses responsabilités au cours de sa carrière. Ce type de progression transversale peut reposer sur différents critères, nous en retiendrons 3 aujourd’hui.

• Nous proposons tout d’abord d’aménager plusieurs niveaux de responsabilité dans la chaîne du soin primaire. Grâce à la formation continue et l’intégration dans des équipes pluriprofessionnelles, le jeune médecin qui signe un mandat de santé publique pourra voir ses responsabilités croître au fil du temps dans le cadre de la coordination des parcours de soins. De simple membre d’une équipe pluriprofessionnelle, il peut en devenir le coordinateur ou initier des projets de santé publique (campagnes de vaccination ciblées, organisation de la prise en charge de la dénutrition des personnes âgées, etc.). On peut également lui confier des situations pathologiques de plus en plus complexes au cours de sa carrière ; en particulier des soins qui jusqu’ici sont réservés aux établissements (le suivi d’un patient diabétique non-stabilisé par exemple).
• On peut ensuite ouvrir le champ de la recherche clinique aux MedGe. Actuellement la recherche en soins primaires fait défaut à notre système de santé. L’essentiel des recherches (stade des maladies, démarches diagnostiques, stratégies thérapeutiques, etc.) est mené en médecine spécialisée, notamment dans les CHU. Or une description sur un malade de CHU conduit à une sémiologie différente par construction de celle qui est observée en ville. Pour renforcer le dispositif actuel, l’acteur du soin primaire doit pouvoir, s’il le souhaite, apporter sa contribution et son analyse aux recherches cliniques en cours.
• Et enfin, on peut prévoir une évolution dans le statut de maître de stage. La formation est un vecteur important d’épanouissement personnel pour le médecin accueillant. Aujourd’hui réservée de fait aux médecins généralistes des grandes villes, la maîtrise de stage doit être préférentiellement proposée aux médecins généralistes des zones tendues. Cette mise en situation est, en outre, pour l’apprenant plus conforme aux standards de la médecine générale, l’exercice quotidien y étant plus large. Les étudiants peuvent y suivre des nourrissons et des enfants, des personnes âgées à domicile et des maladies chroniques avec pathologies évoluées.

Comme on peut le constater, la nature du contrat MedGe offre des possibilités d’aménagements intéressantes et constitue une réelle opportunité d’ouvrir la pratique de la médecine générale à une dynamique d’avancement et de gestion de carrière. Ce point est essentiel, car l’incentive a un rôle majeur à jouer dans l’attractivité de la spécialité dans les années à venir.

Nous voici au terme de notre première partie concernant la GRH agile. La semaine prochaine nous aborderons le problème de la rémunération des médecins généralistes et celui de l'approche universitaire, actuellement trop peu propice à susciter des vocations vers cette spécialité. Très bonne semaine à tous !