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II- NOTRE PROPOSITION : Chapitre 4 (deuxième partie)

Notre impératif catégorique : penser l’efficience du MedGe dans le cadre de la pluriprofessionnalité

3/4 A quoi ressemble une structure

pluriprofessionnelle ?

5 caractéristiques clés

La force de la pluriprofessionnalité réside dans sa flexibilité et son hétérogénéité. Elle doit pouvoir s’adapter à toutes les pathologies et à toutes les situations de soins, quels que soient leurs niveaux de gravité et de complexité.

5 caractéristiques confortent cette nécessaire simplicité d’utilisation.

  • Une structure pluriprofessionnelle a une géométrie variable. Limitée en taille pour assurer un bon fonctionnement global (organisation à taille humaine), elle s’adapte avec justesse aux besoins constatés et varie par conséquent en nombre au cours du temps. Les professionnels mobilisés viennent d’horizons différents. Participent peu ou prou à ce type de dispositifs pluriels : les médecins généralistes, les pharmacien(ne)s d’officine, les infirmier(e)s libéraux, les masseurs-kinésithérapeutes, les chirurgiens-dentistes, les orthoptistes, les orthophonistes, les pédicures-podologues, les sages-femmes, les biologistes, les diététicien(ne)s, les ergothérapeutes et les psychologues pour commencer.
  • Une structure pluriprofessionnelle est protéiforme dans son mode d’organisation. Les équipes s’organisent en fonction de multiples facteurs dont la situation sanitaire du territoire d’intervention, les besoins de la patientèle partagée, la gravité et la complexité des malades suivis, la proximité de plateaux techniques spécialisés et la composition du tissu professionnel existant9. Une fois la ligne prioritaire définie, elles mettent en oeuvre le fonctionnement le plus opérationnel à partir de différents outils et modes d’organisation : ordonnances protocolées, protocoles pluriprofessionnels, réunions hebdomadaires, bi-hebdomadaires, présentielles ou non, configuration d’outils, sessions d’éducations thérapeutiques ou d’empowerment du patient, organisation de la permanence des soins, etc.
  • Une structure pluriprofessionnelle dispose d’un pilotage expert. Si sa forme est amenée à évoluer dans le temps, un noyau dur assurant le pilotage des pratiques doit être constamment opérationnel. Tout professionnel de santé est en capacité d’endosser cette fonction de coordination. Cette mission n’est pas dévolue exclusivement aux médecins généralistes (en particulier sur des territoires où il est essentiel de désengorger leur activité). En fonction de l’évolution des pathologies ou des disponibilités, plusieurs professionnels peuvent se succéder à cette tâche, mais le référent du moment doit toujours être identifié.
  • Elle a un fondement juridique souple. La valeur intrinsèque du processus pluriprofessionnel repose sur son caractère résolument évolutif. Chaque solution mise en place est unique et amenée à évoluer. Des lourdeurs ou une trop grande rigueur administrative seraient contraires aux objectifs poursuivis (faire évoluer les pratiques et assurer un égal accès aux soins de qualité pour tous) et briderait l’énergie et la créativité des professionnels impliqués. En l’état, la structuration de type « association loi 1901 » apporte pleine satisfaction.
  • Elle fonctionne sur la base du volontariat. Ce nouveau type de pratique implique d’avoir un esprit pionnier. Il y a des prises de risques, notamment dans la façon d’aborder la prise en charge du patient, que l’on ne peut pas imposer. Par ailleurs, le volontariat est gage de performance : ne contribuent au projet que des personnes convaincues

Exemple type d'un parcours pris en charge par une équipe pluriprofessionnelle

La pluriprofessionnalité vue par les patients

Un patient diabétique.

La pluriprofessionnalité est pour le patient diabétique l’intervention coordonnée du médecin généraliste, de l’infirmier(ère), du pharmacien, du podologue et du biologiste qui l’accompagnent. Cette équipe construit avec lui son suivi diététique dans un dialogue constant, consigné dans un outil collaboratif. Qu’a-t-il mangé ou bu ? A-t-il fait des écarts par rapport à son régime habituel ? A-t-il pratiqué une activité physique ? Ensemble ils agissent pour maintenir l’équilibre de l’hémoglobine glyquée selon les pratiques retenues par l’équipe telles que l’adaptation de l’insuline par chaque membre de l’équipe en fonction des résultats biologiques du patient. Les soignants mobilisés l’accompagnent au travers de multiples soins et conseils : soin des pieds, conseils alimentaires, activités physiques, adaptation éventuelle de l’activité professionnelle, vaccinations, propositions de programme d’accompagnement thérapeutique, etc.

Une femme enceinte

La pluriprofessionnalité est pour la femme enceinte l’intervention coordonnée du médecin généraliste, de la sage-femme, de l’infirmier(ère), du biologiste, du dentiste et du pharmacien dès le désir de grossesse ou la grossesse elle-même connue.

Chaque membre de l’équipe réalise ou organise le parcours de suivi préalablement défini : suivi de l’ensemble des actes de soin et de prévention (analyse d’urine, prise de sang, prévention des affections dentaires, échographies, suivi de l’évolution du poids et de la tension artérielle, réponses aux questions des patientes, etc.), repérage et adressage des grossesses pathologiques.

Une personne âgée

Concernant la prise en charge de la personne âgée, la continuité des soins organisée par tous les membres de l’équipe (médecin généraliste, infirmier(e), pharmacien(ne), biologiste, kinésithérapeute, dentiste, pédicure-podologue, orthoptiste, ergothérapeute) va permettre la mise en place d’un projet de soins personnalisé.

Cette coordination comprend la mobilisation des ressources nécessaires au maintien à domicile, à savoir l’aménagement du domicile ou le portage de repas, la détection précoce des risques d’entrée dans la dépendance (chutes, iatrogénie, dénutrition pour l’essentiel).

Une patiente présentant une infection urinaire

Les besoins d’une patiente souffrant d’une infection urinaire relèvent avant tout d’une prise en charge immédiate et de proximité.

L’intervention coordonnée du médecin généraliste et du pharmacien(ne) ou de la sage-femme et de l’infirmier(e) permettra à la patiente d’obtenir le conseil adapté à son besoin (bandelettes pour confirmer l’infection, conseils hygiéno-diététiques ou prise médicamenteuse ad hoc). Le premier professionnel disponible est celui qui intervient pour soulager la patiente.

4/4 Quels sont les éléments indispensables au déploiement de la pluriprofessionnalité ?

Renforcer la formation continue pluriprofessionnelle

Mettre en commun des compétences plurielles, voire pluridisciplinaires, implique un savoir-faire spécifique. A ce titre, le déploiement de la pluriprofessionnalité requiert une enveloppe de formation dédiée et des financements pérennes.

La prise en charge pluridisciplinaire mobilise des compétences propres de la part des professionnels impliqués. Pour travailler efficacement en collégialité et éventuellement piloter la coordination, il convient de bien connaître les autres spécialités (leurs procédures, les éléments requis pour une meilleure prise en charge, leur temporalité, etc.) et les méthodes de coordination (process et outils collaboratifs notamment). Tout professionnel devrait bénéficier de formations consacrées à cette pratique.

Le Développement Professionnel Continu (DPC) semble être le vecteur naturel de cet apprentissage. Réformé par la loi HPST du 21 juillet 2009, puis par la loi de Modernisation du système de santé de 2016, il offrait jusqu’à peu la possibilité de se former à ce savoir-faire. Une enveloppe dédiée, dite « hors quota », ouvrait des droits pour participer à une session pluriprofessionnelle11 d’une à deux journées dans le cadre de l’obligation de formation triennale. Cette formation était indemnisée selon des grilles tarifaires qui variaient par profession. A l’heure actuelle supprimée, il importe de réaffirmer cette dynamique et de résoudre la question du financement durable du DPC pluriprofessionnel.

La formation pluriprofessionnelle étant un élément essentiel à la mise en oeuvre de la gradation des soins, et plus largement de la coordination entre acteurs du parcours de santé, elle doit bénéficier d’une ligne de financement spécifique, développée année après année.

Grâce à ces abondements, des appels d’offre très ciblés pourraient être lancés selon des thématiques clés, adaptées aux besoins réels des territoires (lutte contre les addictions, prise en charge des patients BPCO, vaccination, prévention de l’obésité ou de la dénutrition, amélioration de la prise en charge des patients présentant de TSA, etc.). Les réponses apportées n’en seraient que plus pertinentes.

Et, pour parachever cette logique, on peut imaginer attribuer un organe de gestion propre à cette formation pluriprofessionnelle. Indépendant des syndicats monocatégoriels, cet espace aurait ainsi à sa disposition tous les éléments pour relever les défis épidémiologiques, démographiques, économiques et technologiques. Il pourrait s’attacher dès sa création à promouvoir un organe de contrôle pour évaluer régulièrement les formations dispensées. Ce type d’analyses de l’impact des pratiques professionnelles a été annoncé avec la réforme de l’OGPDC (devenue ANDPC), il convient maintenant de le rendre pleinement opérant.

Mieux organiser les outils de mise en relation

Le fonctionnement en équipe de soins primaires reposant sur un travail collaboratif continu, la mise en place d’outils de mise en relation est également une condition sine qua none au bon déroulement de la prise en charge du patient. Plus les informations sont partagées entre les différentes parties prenantes, plus grande est la qualité des soins apportés.

Les professionnels de santé ne peuvent plus se contenter de limiter leurs échanges à une réunion ponctuelle de coordination dépendante de multiples aléas. Ils doivent s’approprier de nouveaux usages et faire évoluer leur pratique.

En contribuant à une meilleure communication entre les différentes parties prenantes, les nouvelles technologies leur apportent deux axes d’amélioration :

  • au niveau de la relation soignant/soignant grâce au partage d’informations en temps réel, aux analyses collégiales et à la coordination;
  • au niveau de la relation soignant/soigné, grâce aux outils permettant des échanges en temps réel entre le médecin et son patient (objets connectés notamment). Elles améliorent considérablement le suivi thérapeutique et l’empowerment du patient en lui permettant de devenir acteur de la préservation de son capital santé.

Actuellement les technologies utilisées dans le secteur de la santé occupent différentes fonctions :

  •  Certaines sont consacrées au seul partage d’informations. Alors même qu’elles sont les plus indispensables au travail en équipe, elles sont probablement les plus complexes à développer car elles se heurtent à des difficultés techniques de compatibilité entre logiciels (problèmes d’interopérabilité).
  • D’autres sont dévolues à la gestion de projet et au travail collaboratif (logiciels, applications).
  • Les dernières concernent le malade. Elles donnent des informations sur son état de santé ou permettent un meilleur accompagnement (pilulier dit intelligent, etc.).

Tous ces outils représentent des atouts indéniables pour la qualité des soins apportés. Mais une fois encore, la simplicité est de mise. Les technologies développées doivent être fonctionnelles pour qu’un maximum de professionnels puisse y prendre part. Le serpent de mer du Dossier Médical Partagé (DMP) est le contre-exemple du développement de la communication entre professionnels de santé. (Et quand bien même il se mettrait en place dans les 3 ans, ce serait encore trop tard).

Pour plus d’efficacité, les futurs utilisateurs doivent être impliqués dès la conception de ces outils. Non seulement cette collaboration faciliterait la prise en main, mais elle permettrait d’atténuer les freins éventuels et de corriger immédiatement certains dysfonctionnements.

Penser un nouveau financement pour la pluriprofessionnalité

Dernier point : le financement de la pluriprofessionnalité. Même si elle permet à moyen terme de générer des économies substantielles en engageant une rationalisation globale du système, son déploiement a un coût, ne serait ce que pour le financement de formations, l’indemnisation des équipes ou l’acquisition de certaines technologies.

Une réflexion reste à mener pour parvenir à la viabilité économique de ce type de structuration.

Actuellement les fonds utilisés pour financer la pluriprofessionnalité sont inadaptés car sporadiques ou quasiment détournés de leur objet initial. Qu’il s’agisse des Nouveaux Modes de Rémunération, devenus règlement arbitral, ou de l’indemnisation des Projets Personnalisés de Santé (dans le cadre du PAERPA par exemple), nous sommes dans des financements baroques, destinés initialement à la rémunération des équipes et non aux fonctions support. Pour s’inscrire dans la durée, la pluriprofessionnalité doit disposer de ressources propres.

Plusieurs pistes sont envisageables pour organiser le financement de la pluriprofessionnalité ; la plus accessible étant la création d’un fonds d’intervention et d’innovation en faveur des déserts médicaux.

Outre l’attribution de subventions directes, divers abondements peuvent contribuer à ce fonds en particulier :

- Une contribution annuelle des employeurs de médecins

Aujourd’hui plus de la moitié des médecins formés en France ne soignent pas de malades à proprement parler. Cela relève d’un gâchis inacceptable en période de pénurie. Au regard de l’effort financier déployé pour former les médecins, toute embauche qui retire un médecin du soin de premier recours, qu’il soit installé ou non, pourrait être compensée par une contribution annuelle de l’employeur (public ou privé) à ce fonds.

- Une réallocation des ressources du secteur hospitalier vers l’ambulatoire

Les équipes de soins de ville sont amenées à collaborer avec les GHT sur les problématiques du territoire. Lorsqu’elles peuvent apporter une réponse à un problème soulevé par l’hôpital, elles sont en mesure de se structurer pour y répondre. L’impact financier de cette action dans la comptabilité de l’hôpital peut tout à fait être transféré à ce fonds ; cela contribuerait à réorienter efficacement l’activité vers l’ambulatoire pour les soins qui ne relèvent pas intrinsèquement d’une prise charge par l’hôpital.

A moyen et long terme, investir dans la pluriprofessionnalité, c’est réduire les coûts de prise en charge grâce à la maîtrise globale de la chaîne de soins : moins d’actes en urgence, meilleur respect de la gradation des soins, diminution de la redondance d’actes médicaux grâce à un meilleur suivi des patients, etc. Parier sur son déploiement ne peut qu’être un bon calcul. Mais sans ressources spécifiques, cette pratique restera marginale, alors même qu’elle représente probablement l’avenir du soin ambulatoire, ou -tout au moins-la réponse aux problèmes les plus urgents de notre système de santé.

Qui doit piloter ce fonds ?

Pour plus d’équité et d’efficacité, les clés de ce fonds devront être confiées aux acteurs du terrain. Ainsi l’allocation des enveloppes disponibles se fera prioritairement aux équipes de professionnels capables de se positionner sur le premier recours, reconnaissant leurs efforts et les besoins qu’ils ont identifiés.

Quant à la délivrance des ressources, elle s’opèrera en différentes étapes, suivant un modèle de contrôle qualité. Il s’agit d’inverser la logique de financement par rapport à ce qui est actuellement en vigueur. L’allocation des ressources doit s’opérer selon le modèle suivant : évaluation des besoins, construction d’une réponse par les acteurs, réalisation de cette réponse, vérification des résultats obtenus, attribution des fonds.

Ainsi, c'est sur la nécessité de pérenniser la pluriprofessionnalité que s'achève le dernier chapitre de nos propositions. Un ultime numéro vous sera adressé la semaine prochaine pour vous dresser un bilan de notre opération #vaincrelesdesertsmedicaux.com. D'ici là, il vous est toujours possible de commander le livre en ligne !

Très bonne semaine à tous!

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