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II- NOTRE PROPOSITION : Chapitre 4 (première partie)

Notre impératif catégorique : penser l’efficience du MedGe dans le cadre de la pluriprofessionnalité

1/4 Ne plus penser la mission du généraliste en dehors de son environnement

En finir avec les jeux de dupes

L’attractivité du métier de médecin généraliste implique une cohérence entre le discours et les actes. Or il règne actuellement une confusion entre les volontés affichées du législateur et la réalité du terrain soumise à des pressions contradictoires. Ni la fonction ni les moyens opérationnels attribués aux médecins généralistes de ville ne sont clairement identifiés.

Depuis la loi de 2004 avec le médecin traitant, puis celle de 2009 avec l’instauration du premier recours, le médecin généraliste est dans les textes le pivot dans la gradation des soins. Chaque Français choisit son médecin traitant, lequel devient le point d’entrée de son parcours de santé. Mais, paradoxalement, depuis 2005 le fossé ne cesse de s’agrandir entre le rôle théorique de ce médecin et ses attributions réelles ; tous les acteurs du système contribuant à leur niveau à brouiller les cartes.

Il y a d’abord les représentants des médecins qui freinent la montée en puissance de nouvelles réformes : toutes les conventions médicales ont vidé de sa substance la notion de « médecin traitant ». L’accès direct aux médecins spécialistes libéraux ou hospitaliers a été maintenu, voire réorganisé, alors même que les malades ont choisi dans leur écrasante majorité un médecin généraliste comme médecin traitant (99% des cas).

Il y a ensuite les lobbys de santé qui, eux, jouent leur rôle jusqu’au bout : la diminution du déficit de la sécurité sociale n’est clairement pas dans leur intérêt. La redondance d’examens ou d’actes techniques fait vivre des pans entiers du système ; ils entretiennent cette désorganisation.

Quant aux pouvoirs publics, ils sont passés maîtres dans l’art du double discours. A chaque nouveau scandale sanitaire, les médecins généralistes font les frais de leur stratégie de communication. Dernier exemple en date : la Dépakine. Bien que les généralistes ne soient pas responsables du mésusage de ce médicament chez les femmes enceintes, ils sont une fois encore montrés du doigt. En participant à cette stigmatisation les pouvoirs publics égratignent leur propre logique. Ils ont même été jusqu’à adopter des mesures limitant la prescription des médicaments les plus récents par les médecins généralistes ; décision qui est en totale contradiction avec la dynamique initiée par la loi HPST.

De guerre lasse, dans ce contexte déconcertant, les médecins généralistes ne profitent pas des opportunités offertes par les nouvelles dispositions législatives. Ils ne parviennent pas à faire évoluer leurs pratiques et n’occupent pas dans sa globalité le champ du premier recours qui leur a été attribué.

Une gestion en silos altère la fonction même du médecin généraliste

Principale conséquence de cette confusion générale : les généralistes se retrouvent isolés, comme s’ils étaient des « cas à part » exogènes à la gestion globale du système de santé. C’est un non-sens. En pratique, il est impossible de dissocier leur activité de celle de leurs partenaires du premier, deuxième et du troisième recours quand il existe.

Or que se passe-t-il aujourd’hui lorsqu’un médecin généraliste n’est pas pleinement intégré dans un cadre pluriprofessionnel coordonné ? Il lui est difficile (voire impossible) d’accompagner efficacement ses patients dans leur parcours de santé. Selon le besoin, il les confie à différents confrères (infirmier(e), pédicure-podologue, orthophoniste, etc.) qu’il contacte parfois par téléphone ou SMS. Mais dans la mesure où aucune procédure de mise en relation n’a été organisée au préalable, les malades se retrouvent le plus souvent livrés à eux-mêmes, avec leur ordonnance pour seule information. Ils savent quel type de professionnel consulter, l’examen à réaliser ou le nombre de séances prescrites, mais pas à qui s’adresser, comment ou dans quel délai.

En définitive, dans le contexte actuel non-organisé, c’est la notion même de médecin traitant qui est remise en question.

 

Dès lors qu’un autre professionnel intervient, il est courant que le généraliste sorte littéralement de la boucle du soin, ce qui génère des ruptures de prise en charge.

Ce manque de perméabilité est une particularité malheureuse du système français. Il est la résultante d’une gestion en silos qui ne prévoit pas en amont les interactions directes entre les différents intervenants du parcours de soins. Il n’existe pas d’outil collaboratif pour consulter a minima le dossier médical complet du patient ou permettre une analyse collégiale des données ; et tous les professionnels de la chaîne (acteurs du premier comme du deuxième recours) pâtissent de cette situation.

L’absence de formalisation de la coordination est LE dénominateur commun à toutes les problématiques de santé. Elle génère une dispersion des parcours préjudiciable aux patients comme à l’équilibre financier et organisationnel du système.

La pluriprofessionnalité : le principe d’agilité appliqué au secteur de la santé

Pour être efficace, le contrat MedGe ne peut s’entendre que dans un cadre pluriprofessionnel dans lequel les relais d’intervention sont clairement identifiés et organisés pour garantir un suivi constant (et partagé) du malade. A cette condition seulement, le généraliste pourra recouvrer la plénitude de sa fonction de médecin traitant et devenir le coordinateur potentiel du parcours de soins.

L’explosion des maladies chroniques, le vieillissement de la population, les tensions démographiques des professionnels de santé et l’innovation technologique sont autant de facteurs qui rendent de nouvelles pratiques professionnelles indispensables. Pour parvenir à un équilibre entre les secteurs ambulatoires, hospitaliers et médico-sociaux, il n’y a aucune autre option que de systématiser la prise en charge coordonnée de certains soins par les professionnels de ville.

La pluriprofessionnalité est l’évolution naturelle de la médecine ambulatoire.

Dans un dispositif coordonné, l’expertise de chacun est partagée avec l’ensemble des parties-prenantes et les recommandations formulées sont suivies par tous. Le parcours devient alors non seulement plus fluide, mais surtout plus qualitatif. C’est le principe même d’une organisation agile : coordonner les forces en présence pour optimiser leurs résultats ; le pouvoir de l’individu augmentant celui du groupe et vice versa.

Seule une approche collaborative apportera aux MedGe (comme à l’ensemble des professionnels impliqués) la garantie d’exercer la pleine efficience de leur fonction. Nous sommes ici pleinement dans les théories de l’empowerment : l’individu et/ou l’équipe sait où il va (projet partagé), il dispose d’une marge de manœuvre pour agir (autonomie), et se sent légitime pour le faire (appropriation). C’est parce qu’elle octroie à chaque professionnel un réel pouvoir d’agir, que la pluriprofessionnalité peut contribuer directement à la qualité des soins.

La priorité : formaliser des parcours de santé territorialisés

Actuellement l’approche pluriprofessionnelle se heurte à plusieurs difficultés ; la première étant l’absence de standards opérants. Ne peuvent travailler ensemble que des professionnels ayant adopté au préalable des processus communs, ce qui est très rarement le cas.

Les parcours de santé se construisent aujourd’hui de manière aléatoire. Les professionnels s’appuient pour orienter leurs malades sur le réseau qu’ils se sont efforcés de constituer au fil des ans et de leurs affinités. Or ce mode de fonctionnement au « cas par cas » induit une hétérogénéité des pratiques et un manque de maîtrise dans le suivi médical, notamment lorsqu’il s’agit de coordonner le premier et le deuxième recours. Sans balisage précis, ni répartition claire des rôles de chacun (en particulier celui du « coordinateur »), les patients et les professionnels ne parviennent pas à s’orienter efficacement. Il est fréquent qu’un malade à son entrée à l’hôpital, ou lors d’un changement de service, reparte à zéro dans sa démarche de soin. Il « bénéficie » d’un nouveau bilan complet alors même que son médecin aurait pu transmettre le dossier médical, les résultats déjà obtenus et son interprétation. Cette pratique est à la fois coûteuse et contre-productive.

Bien que la théorisation de la gradation des soins soit au cœur de tous les débats depuis une vingtaine d’années, l’harmonisation avance très lentement. Principale cause de ces ajournements à répétition : la complexité de la tâche. Une formalisation opérante implique une démarche à la fois théorique (la construction d’un parcours simplifié pour le malade) et pratique (la prise en compte des spécificités territoriales et des besoins de chaque malade). Or jusqu’ici les cheminements proposés dans les textes sont souvent bien trop conceptuels pour s’adapter aux besoins des patients. L’exercice n’est pas le même à proximité immédiate d’un CHU, d’un plateau technique ou dans une zone plus isolée ; et sans cette prise en compte de l’existant les modèles proposés aux professionnels sont inadaptés. Les acteurs du soin primaire ont besoin d’un outil fonctionnel régulièrement évalué et ajusté en fonction des ressources réelles de leur territoire.

Fonctions et organisation d’un parcours des soins gradué

Dans l’absolu, un parcours de soins basé sur une gradation des soins correctement modélisée vise deux dynamiques conjointes : la sécurisation et l’équité du parcours en tant que tel, ainsi que la rationalisation de l’écosystème dans lequel il s’inscrit. La finalité étant d’apporter aux patients les soins dont ils ont besoin : ni moins, ni plus. C’est ce que l’on a coutume d’appeler « le juste soin ».

Du fait d’une absence générique de référentiels, la France a la particularité malheureuse de pratiquer beaucoup plus d’examens que la moyenne des autres pays. Les actes d’imagerie sont trois à quatre fois supérieurs à ceux des autres pays de l’OCDE. Cette désorganisation génère un engorgement dans certains services et, par effet de ricochet, empêche certains malades en réelle situation d’urgence d’avoir accès aux soins que leur état de santé exige.

Face à cette situation critique, le principe de la gradation des soins consiste à créer une cohérence dans les flux entrants, en priorisant les besoins. La régulation obtenue a alors pour effet de limiter les gabegies coûteuses pour la solidarité et génératrices de dysfonctionnements.

A l’échelle macro, la gradation des soins se décompose en trois niveaux.

  • Le premier recours concerne les soins primaires directement accessibles aux patients. Trois fonctions essentielles lui sont attribuées: l’accueil des malades (diagnostic, orientation, traitement), le suivi des patients et la coordination des parcours et enfin le relais des politiques de santé publique (prévention, dépistage et éducation à la santé, etc.).
  • Le deuxième recours concerne lui la médecine ambulatoire spécialisée et les établissements de santé publics/privés assurant notamment la chirurgie, l’obstétrique, les soins de suite et de réadaptation, la psychiatrie et les hospitalisations à domicile.
  • Et enfin, le troisième recours concerne les activités les plus spécialisées. C’est à ce niveau que se placent également l’organisation de la fonction universitaire, la recherche et la diffusion de l’innovation médicale.

C’est toujours l’état de santé réel du malade, sous la régulation du médecin généraliste, qui doit présider au choix des niveaux de recours.

En théorie, si le principe de la gradation des soins était correctement appliqué, chaque étape serait balisée pour permettre aux professionnels et aux patients un meilleur contrôle et une meilleure anticipation des différentes étapes du parcours de santé.

ESP et CPTS : des opportunités à saisir pour donner corps au parcours coordonné

Nous ne sommes qu’aux balbutiements de cette synchronisation entre professionnels de santé, mais il existe tout de même des initiatives prometteuses, y compris au niveau des soins primaires. Des dispositifs tels que les CPTS et ESP semblent parfaitement à même de contribuer à la mise en œuvre de ce parcours de soins coordonnés et gradués.

Le fonctionnement en équipe prend des formes variées en ville. Les maisons de santé pluriprofessionnelles en sont une, mais en l’état elles ne donnent pas pleine satisfaction. A contrario les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou, à une échelle plus fonctionnelle, les équipes de soins primaires (ESP) offrent une réelle opportunité de structurer les prises en charge.

Prévues dans la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016, ces structurations reposent sur des fondements juridiques souples (de type association loi 1901) et réunissent de manière pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle tous les professionnels de santé volontaires d’un territoire donné : professionnels de santé de premier et deuxième recours, acteurs sociaux et médico-sociaux, etc. Leur véritable atout est d’être facilement déployables. Elles s’adaptent ainsi avec justesse et célérité aux besoins de chaque territoire.

En pratique, les CPTS conçoivent un projet de santé commun à partir de leur diagnostic territorial ; projet qui est validé par l’Agence Régionale de Santé et sert de base à l’action coordonnée. Plusieurs fonctions leur sont ensuite attribuées :

  • Structurer des parcours de santé pour assurer une meilleure coordination de l’offre de soin, notamment en décloisonnant les secteurs  social, sanitaire et médico-social ;
  • Réaliser les objectifs du projet régional de santé en répondant avec plus de justesse à la situation sanitaire et médico-sociale de chaque territoire ;
  • Favoriser les coopérations avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ;
  • Pallier l’isolement et les charges de travail trop lourdes des professionnels ;
  • Et, plus globalement, garantir un accès aux soins de qualité à tous les patients, y compris en zone de désertification médicale.

Les CPTS constituent un outil pertinent parce que simple à mettre en œuvre, fort de multiples expertises et ancré localement.

 

Il est essentiel que les professionnels du soin primaire se l’approprient pour faire évoluer leur pratique.

2/4 Quelles réponses spécifiques apporte la pluriprofessionnalité à la lutte contre la désertification médicale ?

La pluriprofessionnalité est la version "appliquée" de la gradation des soins

La gradation des soins a vocation à rétablir un équilibre territorial en formalisant le parcours de santé. Mais elle n’en reste pas moins qu’un principe théorique. En-soi elle ne produira aucun effet si elle n’est pas correctement appliquée. Or ce rôle de maître d’oeuvre revient à la pluriprofessionnalité en tant que pratique organisée.

Si la gradation des soins apporte un cadre théorique intelligible que chacun peut s’approprier (patients comme professionnels), c’est la pluriprofessionnalité en tant que pratique qui en assure l’application. Ce sont les professionnels formés à la pluriprofessionnalité (des acteurs du soin primaire qui se connaissent et se reconnaissent) qui organisent la communication au sein de l’équipe soignante et vers le malade. Ils transmettent et expliquent au patient les recommandations définies en collégialité. Ils s’assurent du bon déroulement du parcours de soins. Selon les situations, ils font également appel aux autres acteurs de la prise en charge (établissements, acteurs médico-sociaux), prennent les rendez-vous en direct et veillent au partage du dossier médical du patient. Ces échanges permettent la juste mobilisation de chaque compétence au service du patient. Car, en pratique, le consensus professionnel nait de ces échanges et non d’une vision surannée de la hiérarchie entre soignants.

La stricte application de la gradation des soins repose sur ce savoir-faire. Dans son exercice quotidien, tout professionnel a affaire à son niveau à la gradation des soins, ne serait-ce que pour orienter correctement son patient. Mais sans formation préliminaire, tout professionnel n’est pas en mesure de piloter des équipes pluridisciplinaires, ni même de travailler efficacement en collégialité. L’application de la gradation des soins implique des compétences particulières auxquelles la pluriprofessionnalité prépare.

Par ailleurs, au delà de cet aspect de leur travail, les équipes pluriprofessionnelles contribuent directement à l’élaboration de leurs propres protocoles de prises en charge. Leurs compétences et leur connaissance du terrain (notamment leur connaissance des besoins des patients pris dans leur environnement) en garantissent la cohérence et la fonctionnalité. Ce sont eux qui sont les plus à même d’identifier des parcours type.

La pluriprofessionnalité favorise, par nature, la fluidité des parcours de santé

Au-delà de cette fonction de support de la gradation des soins, la nature même de la pluriprofessionnalité présente des caractéristiques intrinsèques qui permettent de lutter efficacement contre la désertification médicale. Elle est en capacité de réguler l’offre et la demande en jouant à son niveau sur la fluidification des parcours de santé.

Parce que l’anticipation fait partie de ses prérogatives, la pluriprofessionnalité est un élément clé de la régulation des flux. Actuellement, ce sont généralement les patients (ou leur entourage proche) qui sont à l’origine des prises de rendez-vous. Ils contactent leur médecin après avoir constaté un problème. A contrario, dans un parcours coordonné, le binôme patients-professionnels peut prévenir l’essentiel des situations critiques, en particulier dans le cadre des maladies chroniques. Cette coordination des soins est organisée pour limiter les situations d’urgence. Les besoins sont alors mieux anticipés et maîtrisés, ce qui évite les surcharges de demandes imprévues.

Autre caractéristique propice à une fluidification générale: les possibles suppléances d’un professionnel par un autre. En l’absence d’un des membres de l’équipe, y compris du médecin traitant, d’autres professionnels de santé sont en capacité de prendre le relais. Le défaut de prescription ou l’absence du médecin ne sont plus un motif de rupture systématique du parcours. Qu’il s’agisse d’une augmentation subite ou programmée de l’activité de l’un des professionnels impliqués, d’un arrêt maladie ou de période de formation, chaque situation trouve une réponse planifiée en amont ou régularisée après coup. Le malade souffre alors moins de l’attente ou de la discontinuité de ses soins.

Dans l’absolu, dès lors que l’équilibre de l’équipe est atteint, de nombreuses mesures peuvent aller en ce sens. L’adaptation des posologies par les autres professionnels de l’équipe en est une. Un exemple : des ordonnances protocolées peuvent permettre à chaque professionnel de santé impliqué d’adapter le traitement d’un patient lorsque la situation le nécessite. Pour un patient sous AVK, l’ordonnance du médecin prescripteur stipulera par exemple l’adaptation à initier pour éviter les accidents iatrogènes ou les hémorragies en fonction des résultats de l’INR.

La flexibilité et l’hétérogénéité des structurations pluriprofessionnelles représentent une réponse instantanée et efficace à de nombreux cas de figure actuellement problématiques, en particulier en zones tendues. Avec ce type d’organisations, les situations de blocage dans la démarche diagnostique ou thérapeutique sont en partie écartées ; les tâches étant réparties selon les besoins et contraintes de chacun des membres de l’équipe.

A plus long terme, la pluriprofessionnalité est en mesure d'apporter des réponses en matière de ressources humaines

Dans le jargon des start-up, on parle de « scalabilité » pour évoquer la capacité d’une entreprise à anticiper les variations subites de la demande. Dans le cadre de la santé, une telle réactivité est quasiment impossible en raison notamment de la durée de formation d’un médecin. La pluriprofessionnalité peut être utilisée pour pallier partiellement ce manque de réactivité intrinsèque.

On l’a dit, il faut 15 années pour former un médecin, ce qui laisse une très faible marge de manoeuvre pour réagir aux fluctuations. Pour atténuer les effets de cette incompressibilité du temps, il est envisageable de mieux préparer les professionnels du soin primaire. Dès lors qu’un professionnel enrichit son exercice d’une nouvelle compétence, utiliser ce savoir-faire peut permettre de répondre aux variations de l’activité de chacun. Cette montée en compétence doit s’entendre dans le cadre de la formation continue, de la Validation des Acquis de l’expérience (VAE) ou d’un système similaire. L’organisation globale y gagnera en efficacité : si une pathologie survient, des professionnels d’horizons divers seront prêts à déployer collectivement et rapidement une offre de soins adaptée.

Cette approche par « compétences » permet également d’envisager le rééquilibrage de l’offre de soins. Assurer, en l’absence d’un support hospitalier, l’accès à tous types de soins (y compris les thérapeutiques les plus innovantes comme les biothérapies par exemple) est un aspect clé de lutte contre la désertification médicale.

On peut légitimement imaginer que des équipes de soins primaires pluriprofessionnelles prennent le relais sur des phases de soins spécifiques et aient accès aux prescriptions réservées actuellement au milieu hospitalier. Un encadrement et une structuration claire de ces équipes peuvent garantir les conditions de qualité, de sécurité et de responsabilité nécessaires à ces prises en charge. L’exemple des chimiothérapies anticancéreuses orales est intéressant à ce titre. Une fois l’équipe formée, et sous réserve de pouvoir disposer d’un outil de communication simple avec l’hôpital, chacun des membres peut assurer le suivi médical en fonction des prescriptions communiquées. Le patient bénéficie alors de soins de qualité en ville pendant toute la durée de son traitement.

De manière générale, la conduite du changement passe par la pluriprofessionnalité

La pluriprofessionnalité ne se contente pas d’apporter des réponses en matière de ressources humaines, elle est également un élément phare de l’innovation matérielle et immatérielle. C’est un véritable laboratoire d’expérimentation.

Des structures pluriprofessionnelles comme les ESP ou les CPTS offrent par nature un cadre idéal pour le prototypage et le test de nouvelles solutions en ce qu’elles reposent sur des structurations flexibles et des compétences variées. Elles ne brident pas la créativité, l’inventivité ou l’envie des partenaires impliqués. Elles sont au contraire propices à la mise en oeuvre de processus itératifs et invitent à l’expérimentation de nouvelles voies.

Or les solutions développées par ces équipes sont potentiellement duplicables en d’autres lieux. L’expérimentation menée à une échelle locale permet d’avoir un retour d’expérience (évaluation des effets d’une mesure, difficultés rencontrées par les professionnels, etc.) et ainsi d’étendre le dispositif à une échelle plus vaste.

A ce titre, la pluriprofessionnalité est un « incubateur » efficace pour une conduite du changement réussie. En répondant directement aux besoins identifiés sur certains territoires, elle fait évoluer en permanence les process et savoir-faire médicaux ; permettant au système de santé d’assimiler au fur et à mesure les évolutions qui l’impactent.

C’est sur ce type de projets pluriels qu’est mise en oeuvre l’une des valeurs fondatrices de l’agilité : l’acceptation du changement.

C'est sur cette acceptation de l'erreur que notre billet du jour s'achève. Rendez-vous mercredi prochain pour définir les éléments indispensables au déploiement de la pluriprofessionnalité.

D'ici-là nous sommes toujours à votre écoute sur nos réseaux réseaux. Très bonne semaine à tous !

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